ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΠΟ
ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΠΟ
ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
  • ασφαλής τεχνική
  • ελάχιστη επιβάρυνση του ασθενούς
  • συνήθως δε χρειάζεται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία
  • ελάχιστο χειρουργικό τραύμα
  • μικρότερος χρόνος αποθεραπείας
ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΠΟ
ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΠΟ
  • χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση
  • ήπια μετεγχειρητική φυσιοθεραπευτική αγωγή
  • γρήγορη αποκατάσταση

Νοσήματα

Αρθροσκοπική χειρουργική

Τα τελευταία χρόνια η αθροσκοπική χειρουργική, και γενικότερα η ενδοσκοπική έχει αυξημένη εφαρμογή στη χειρουργική. Η γενική χειρουργική, η ουρολογία, η γυναικολογία κ.λπ., εφαρμόζουν με αυξανόμενο ρυθμό τεχνικές, όπου χωρίς μεγάλες τομές του δέρματος έχουν άμεση όραση στη βλάβη και στην διόρθωσή της.

Στην ορθοπαιδική χειρουργική η ενδοσκοπική προσπέλαση των αρθρώσεων (αρθροσκόπηση) προσφέρει, σημαντική βοήθεια στη διάγνωση και θεραπεία ενδοαρθρικών παθήσεων.

Η πρώτη αναφορά για την αρθροσκόπηση ως δια-γνωστική μέθοδος έγινε το 1881 από το Takagi σε πτωματικά γόνατα. Εν τούτοις, η πρώτη, επιτυχής αρθροσκόπηση επιτεύχθηκε από τον Watanabe το 1958, ενώ ο ίδιος χειρουργός εκτέλεσε την πρώτη μηνισκεκτομή λίγα χρόνια αργότερα, το 1962. Στον καρπό, η αρθροσκοπική χειρουργική εμφανίζεται αρκετά αργότερα, μεταξύ του 1985 και 1986 όταν ο Whipple καθορίζει τις αρχές της αρθροσκόπησης του καρπού σε πτωματικά χέρια. Από τότε, η αρθροσκόπηση του καρπού σαν διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδος έχει γίνει ένα σημαντικό βοήθημα στο χειρουργό του χεριού για τη διάγνωση και επίλυση πολλών παθολογιών του καρπού.

Οι ενδείξεις αρθροσκοπήσεως του καρπού είναι:

  • διάγνωση χρόνιου πόνου όπου άλλες απεικονιστικές μέθοδοι δεν αποδείκνύουν σαφώς ενδαρθρική βλάβη.
  • συνδεσμικές κακώσεις
  • ελεύθερα σωμάτια (Loose bodies)
  • ρήξη τριγώνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος (TFCC)
  • υμενίτιδα
  • ανάταξη ενδαρθρικών καταγμάτων.

Συχνά είναι χρήσιμη η πλήρης προεγχειρητική μελέτη του καρπού με διαγνωστικές απεικονιστικές μεθόδους, όπως είναι η αξονική/μαγνητική τομογραφία, το αρθρογράφημα του καρπού, το σπινθηρογράφημα κ.ά.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι:

  • ασφαλής τεχνική
  • προσφέρει, διαγνωστική ευαισθησία που είναι δυνατόν να συγκριθεί μόνο με την ανοικτή επισκόπηση του καρπού
  • ελάχιστη επιβάρυνση του ασθενούς
  • συνήθως δε χρειάζεται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία
  • ελάχιστο χειρουργικό τραύμα
  • μικρότερος χρόνος αποθεραπείας
  • η έκπλυση και μόνο της αρθρώσεως προσφέρει ανακούφιση στον πόνο του ασθενούς.

Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ίσως μόνο οι σχετικώς περιορισμένες ενδείξεις εφαρμογής της.

Απαραίτητη προϋπόθεση για την αρθροσκοπική χειρουργική είναι ο. κατάλληλος εξοπλισμός. Αυτός περιλαμβάνει:

  • αρθροσκόπιο μικρών αρθρώσεων διαμέτρου 2,5-2,7 mm
  • οθόνη τηλεόρασης
  • συσκευή λειάνσεως – γλείφανο (Shaver)
  • αρθροσκοπικά εργαλεία (Grasping forceps, probe κ.λπ.)
  • συσκευή διατάσεως του καρπού
  • σύστημα αναρροφήσεως / εκπλύσεως της αρθρώσεως.

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και ο συνηθισμένος τρόπος ναρκώσεως είναι η γενική νάρκωση ήτο μασχαλιαίο block. Μετά την συνήθη προεγχειρητική προετοιμασία (κατάλληλη στήριξη του χεριού – αντισηψία) εφαρμόζεται διάταση της αρθρώσεως. Οι συνηθέστερες πύλες εισόδου της αρθρώσεως είναι ωλένια των κερκιδικών εκτεινόντων τον καρπό και κερκιδικά του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό, τόσο για την πηχεοκαρπική άρθρωση όσο και γιά την μεσοκάρπιο.

Κατ’ αρχήν διερευνάται η πηχεοκαρπική άρθρωση. Ευθύς αμέσως μετά την είσοδο των αρθροσκοπικών εργαλείων στην άρθρωση, εφαρμόζεται έκπλυση της αρθρώσεως ώστε να γίνει δυνατή καθαρότερη επισκόπηση του καρπού, και εκτιμάται η κατάσταση του υμένος, αναζητώντας στοιχεία αιμορραγικής διηθήσεως, σημείο χρόνιας φλεγμονής. Στη συνέχεια,. αναγνωρίζονται τα κύρια συνδεσμικά στοιχεία, όπως είναι ο σκαφομηνοειδής και ο μηνοπυραμοειδής σύνδεσμος που συχνότερα υφίστανται τραυματισμούς. Ο τρίγωνος χόνδρος, ισχυρό σταθεροποιητικό στοιχείο στην ωλένια πλευρά του καρπού, υπόκειται συχνά σε τραυματισμό και πρέπει πάντα να διερευνάται.

Η μακροσκοπική εκτίμηση των αρθρικών επιφανειών θα αποκλείσει ή θα επιβεβαιώσει την ύπαρξη αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου, όπως είναι στην άσηπτη νέκρωση του μηνοειδούς ή άλλες εκφυλιστικές παθήσεις. Αναλόγως του είδους της βλάβης που θα διαπιστωθεί, είναι δυνατή η επεμβατική αρθροσκοπική χειρουργική, η θεραπεία δηλαδή της βλάβης δια του αρθροσκοπίου.

Τέτοιες επεμβάσεις είναι η αποκατάσταση μερικής συνδεσμικής ρήξης, η αποκατάσταση ρήξης TFCC (κυρίως κέντρικής βλάβης), η υμενεκτομή κ.ά.Ή ανάταξη ενδαρθρικών καταγμάτων, απαιτεί υψηλή εμπειρία, προσφέρει όμως σαφή πλεονεκτήματα έναντι της ανοιχτής ανατάξεως καθώς επιτρέπει την ανατομική ανάταξη του κατάγματος χωρίς μεγάλη χειρουργική επιβάρυνση του καρπού.

Εάν η ευρεθείσα παθολογία δεν εξηγεί σαφώς την συμπτωματολογία, πρέπει να διερευνάται αρθροσκοπικά η μεσοκάρπιος καθώς και η περιφερική κερκι- δωλενική άρθρωση για την καλύτερη εκτίμηση του καρπού. Θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι δυνατόν να μη διαπιστωθεί σαφής ανωμαλία παρά την εφαρμοσθείσα. διαγνωστική αρθροσκόπηση. Και σ’ αυτήν όμως την περίπτωση είναι αποδεδειγμένο ότι η έκπλυση της αρθρώσεως, λειτουργώντας κατά έναν άγνωστο μηχανισμό, προσφέρει σημαντική ανακούφιση στον πόνο του ασθενούς.

Άλλοτε είναι αναγκαία, η εφαρμογή «ανοικτής» χειρουργικής καθώς αριθμός παθολογικών καταστάσεων δεν είναι δυνατόν να θεραπευτούν αρθροσκοπικά.

Μετεγχειρητικά, εφαρμόζεται πρόγραμμα ακινητοποιήσεως που ποικίλει από 3-6 εβδομάδες, εξαρτώμενο από το είδος της βλάβης και της θεραπείας που ακολουθήθηκε. Στη συνέχεια εφαρμόζεται φυσιοθεραπευτική αγωγή, ειδικά στις περιπτώσεις που η κινητικότητα της αρθρώσεως έχει διαταραχθεί.

Άσηπτη νέκρωση μηριαίας κεφαλής

Η νέκρωση της μηριαίας κεφαλής, αποτελεί ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στο χειρουργό ορθοπαιδικό, καθώς οδηγεί στην καταστροφή της αρθρώσεως του ισχίου με έντονα λειτουργικά ενοχλήματα του ασθενούς (πόνος, δυσκαμψία, χωλότητα κ.λ.π.). Η νόσος ξεκινά με διαταραχή της αιματώσεως της μηριαίας κεφαλής που έχει σαν αποτέλεσμα την νέκρωσή της. Επακόλουθο της νεκρώσεως, η δημιουργία καταγμάτων στην κεφαλή, που αλλάζουν την σφαιρικότητα της. Μετά διαδικασία που είναι δυνατόν να κρατήσει και πέραν των δύο ετών, η κεφαλή επαναγγειώνεται, αλλά έχει χάσει πλέον την ομαλή της σχέση με την λεκάνη. Η εμφάνιση οστεοαρθρίτιδος και η καταστροφή της αρθρώσεως, είναι το τελικό αποτέλεσμα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες που οδηγούν στη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής είναι:

  • Αλκοολισμός
  • Χρήση κορτικοειδών/ανοσοκατασταλτικών
  • Δρεπανοκυτταρική αναιμία -Τραύμα
  • Νόσος Caisson’s / Caucher’s
  • Ιδιοπαθής

Έχουν αναφερθεί διάφορες θεωρίες που αιτιολογούν την εμφάνιση της νόσου. Η θεωρία του «εμφράκτου» (Infraction Theory), αποδίδει την νόσο, σε οξεία διακοπή της ροής στα πλάγια παλίνδρομα αγγεία της μηριαίας κεφαλής. Κατά την θεωρία της λιπώδους εμβολής (Fat Embolism theory) συμβαίνει μικροεμβολή των αγγείων που αρδρεύουν την μηριαία κεφαλή με λιπώδη έμβολα που δρουν, είτε μηχανικά, είτε χημικά. Κατά την εξελισσόμενη ισχαιμική θεωρία (Progressive Ischemia Theory) , εγκαθίσταται προοδευτικά απόφραξη των αγγείων της κεφαλής. Ανάλογα με το βαθμό καταστροφής της μηριαίας κεφαλής, η νόσος σταδιοποιείται σε 7 στάδια (κατά Steinberg). Στα τέσσερα πρώτα στάδια, η κεφαλή διατηρεί την ανατομική της εικόνα, ενώ στα υπόλοιπα έχει υποστεί μη αναστρέψιμες βλάβες.

Η διάγνωση της νόσου, δεν είναι εύκολη στα πρώιμα στάδια. Γενικά, εάν υπάρχει πόνος στο ισχίο που επιμένει, θα πρέπει να εξετάζεται με προσοχή η πιθανότητα αυτή. Άλλες φορές ο πόνος είναι δυνατό να απουσιάζει, και το πρωτοεμφανιζόμενο σύμπτωμα να είναι η δυσκαμψία του πάσχοντος ισχίου, η οποία προοδευτικά επιδεινώνεται. Ακτινολογικές αλλοιώσεις εμφανίζονται σε προχωρημένα στάδια, και καθίστανται ορατές κυρίως στη βατραχοειδή (frog leg) προβολή. Το σπινθηρογράφημα των οστών υποβοηθεί στη διάγνωση, ενώ μόνο η μαγνητική τομογραφία (MRI) επιτρέπει την πρώιμη διάγνωση της νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η γρήγορη επαναγγείωση της κεφαλής, προτού χάσει τη σφαιρικότητα της. Και αυτό επιτυγχάνεται μόνο χειρουργικά, Πολλές επεμβάσεις έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν όπως οστεοτομίες, τρυπανισμοί, αρθροδέσεις, όλες όμως παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό αποτυχίας και οδηγούν στην καταστροφή της μηριαίας κεφαλής. Έτσι, η ολική αρθροπλαστική του ισχίου, η αντικατάσταση δηλαδή της αρθρώσεως με τεχνητή άρθρωση, ήταν η κατάληξη της θεραπείας των ασθενών αυτών. .Η ολική αρθροπλαστική είναι μια λύση ανάγκης, όμως, η εφαρμογή της σε νέα άτομα με αυξημένη δραστηριότητα, οδηγεί συχνά σε αποτυχία. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται μια καινούργια μέθοδος με άκρως ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Είναι η μέθοδος του αγγειουμένου μοσχεύματος της περόνης. Ο όρος αγγειούμενος, σημαίνει ότι αναστομώνονται τα αγγεία του μοσχεύματος (αρτηρία – φλέβα) με μικροχειρουργική τεχνική, έτσι ώστε το τμήμα της περόνης που τοποθετείται στον αυχένα του μηριαίου να έχει δική του αυτόνομη αιμάτωση. Ο στόχος της θεραπείας είναι αφαίρεση του νεκρού οστού και η στήριξη της αρθρικής επιφάνειας της κεφαλής με το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης. Το αγγειούμενο μόσχευμα, προσφέρει γρηγορότερη ενσωμάτωση με την κεφαλή, επιταχύνει την επαναγγείωση της και έτσι αποφεύγεται η καθίζηση αυτής. Σύμφωνα με τις τελευταίες διεθνείς αναφορές, το ποσοστό της ομαλούς εκβάσεως της επαναγγειώσεως προσεγγίζει ή και υπερβαίνει το 80% ειδικά σε πρώιμα στάδια της νόσου. Μετεγχειρητικά, ακολουθείται πρόγραμμα αποκατάστασεως, διάρκειας μέχρι και 6 μηνών, κατά το οποίο 3 μήνες το ισχίο παραμένει χωρίς φόρτιση και κατά το υπόλοιπο διάστημα εφαρμόζεται προοδευτική φόρτιση. Ή διαδικασία ενσωμάτωσεως και επαναγγειώσεως της μηριαίας κεφαλής, ολοκληρώνεται σε χρονικό διάστημα δύο ετών.

Ο χαμηλός βαθμός επιπλοκών και η υψηλή πιθανότητα διασώσεως της αρθρώσεως του ισχίου καθιστά τη μέθοδο, θεραπεία εκλογής στην αντιμετώπιση της νεκρώσεις της μηριαίας κεφαλής.

Άσηπτη νέκρωση του μηνοειδούς

Το μηνοειδές είναι ένα από τα οκτώ συνολικά οστάρια του καρπού. Βρίσκεται στον α’ στίχο μαζί με το σκαφοειδές, πυραμοειδές και πισοειδές που αρθρώνονται μετά οστά του αντιβραχίου, την κερκίδα και την ωλένη.

Οι ανατόμοι του προηγούμενου αιώνα, περιέγραφαν σαν ανατομικές παραλλαγές του μηνοειδούς, τα διάφορα σχήματα αυτού που παρατηρούσαν, κατά τις ανατομικές παρασκευές. Πρώτος ο PesteTO 1843, περιέγραψε ότι δεν είναι ανατομικές παραλλαγές, αλλά παραμορφώσεις συνέπεια τραυματισμού ή κατάγματος. Στις αρχές του 20ού αιώνα, με την ανάπτυξη των μεθόδων ακτινολογικής απεικονίσεως των οστών, ο Βιεννέζος ακτινολόγος Robert Kienbock, έγραψε ένα άρθρο με τίτλο: «τραυματική χονδρομαλάκυνση του μηνοειδούς και οι συνέπειες αυτής». Έκτοτε το όνομά του έγινε συνώνυμο της Νόσου.

Πράγματι, είναι δυνατόν να διαταραχθεί η αιμάτωση του μηνοειδούς κατόπιν τραυματισμού, χωρίς αυτό να έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, με αποτέλεσμα την άσηπτη νέκρωσή του. Η αιμάτωση του μηνοειδούς γίνεται συνήθως από μία μόνο κύρια ενδοοστική αρτηρία και πολύ πλούσιο περιοστικό αναστομωτικό δίκτυο αγγείων που έχει σαν συνέπεια την διακοπή της αιματώσεως του μηνοειδούς είτε από κάταγμα, είτε λόγω επανειλλημμένων μικροτραυματισμών. Αποτέλεσμα της νεκρώσεως είναι η δημιουργία καταγμάτων, τα οποία θα αλλοιώσουν το ανατομικό σχήμα του μηνοειδούς και θα διαταράξουν την αρμονική σχέση αυτού μετά γειτονικά οστά.

Στην εξέλιξη της νόσου θα επέλθει πλήρης αποδιοργάνωση του καρπού και εμφάνιση αρθρίτιδας. Από μελέτες που έχουν γίνει, η νόσος προσβάλλει συχνότερα τους άνδρες (αναλογία 3:1) ηλικίας 18-40 ετών και κυρίως τους απασχολούμενους με βαριά χειρωνακτική εργασία. Προδιαθεσικός παράγοντας, θεωρείται η διαταραχή της σχέσης του μήκους της κερκίδος και της ωλένης καθώς, ασθενείς με νέκρωση του μηνοειδούς εμφανίζουν σε ποσοστό 78% βράχυνση της ωλένης. Η ερμηνεία της διαπίστωσης αυτής είναι ότι το μηνοειδές δέχεται μεγαλύτερες επιμήκεις πιέσεις επί βραχύνσεως της ωλένης με αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα τραυματισμού του.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η νόσος εκδηλώνεται κατ’ αρχήν με πόνο στην πηχεοκαρπική άρθρωση και ελαφρύ περιορισμό της ραχιαίας έκτασης του καρπού. Στη συνέχεια, εγκαθίσταται διόγκωση της αρθρώσεως λόγω παχύνσεως του υμένος, και αύξηση του περιορισμού της κινήσεως (κάμψης-έκτασης) που καθίστανται και επώδυνος. Μείωση της μυϊκής ισχύος καυτής συλληπτικής ικανότητας (αδράς και λεπτής) του χεριού ακολουθεί, με τελικό αποτέλεσμα τη σοβαρή δυσλειτουργία του.

Η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται με τον εργαστηριακό έλεγχο (απλές ακτινογραφίες, σπινθηρογράφημα οστών, αξονική-μαγνητική τομογραφία).

Σύμφωνα με τον Lichtman η ταξινόμηση του σταδίου νέκρωσης του μηνοειδούς είναι η εξής:

Στάδιο I: η ακτινολογική απεικόνιση του μηνοειδούς είναι φυσιολογική σε σύγκριση με το υγιές. Οι υπάρχουσες αλλοιώσεις είναι αναγνωρίσιμες μόνο με μαγνητική τομογραφία (MRI)

Στάδιο IΙ: τα δοκιδικά κατάγματα είναι εμφανή πλέον στις απλές τομογραφίες, και βεβαίως στην αξονική και μαγνητική τομογραφία

Στάδιο III: το μηνοειδές παρουσιάζει ακτινολογική σκλήρυνση .

Στάδιο IV: παρατηρείται κατακερματισμός και αποπλάτυνση του μηνοειδούς

Στάδιο V: Πλήρης αποδιοργάνωση του καρπού (SLAC WRIST-Αρθρίτις).

Είναι σαφές ότι οι εξελιγμένες απεικονιστικές μέθοδοι όπως είναι η μαγνητική τομογραφία, καθιστούν δυνατή την πρώιμη διάγνωση που είναι απαραίτητη για τη σωστότερη δυνατή θεραπεία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πρώιμη διάγνωση της νόσου, είναι σαφής παράγοντας σχεδιασμού της θεραπείας, ώστε τα αποτελέσματα να είναι ικανοποιητικά. Αρχικά στάδια έχουν πολύ καλή πρόγνωση, γεγονός που δεν ισχύει απόλυτα στα προχωρημένα στάδια.

Αναλόγως του σταδίου, η θεραπεία της νόσου έχει ως εξής:

Στάδιο I: Ακινητοποίηση της πηχεοκαρπικής ή οστεοτομία βραχύνσεως της κερκίδος

Στάδιο II: Οστεοτομία βραχύνσεως της κερκίδος

Στάδιο III: Μερική αρθρόδεση καρπού

Στάδιο IV-V: Αφαίρεση του εγγύς στίχου των οσταρίων του καρπού (Proximal Row Carpectomy) ή αρθρόδεση της πηχεοκαρπικής.

Η οστεοτομία της κερκίδος, απλή σχετικά επέμβαση, έχει σαν στόχο την αποφόρτιση του μηνοειδούς και τη διατήρηση του ανατομικού σχήματος μέχρι να επιτελεστεί η επαναγγείωσή του. Συνιστάται σαν μέθοδος επιλογής στα αρχικά στάδια της νόσου καθώς τα αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά. Η μερική αρθρόδεση των οσταρίων του καρπού είναι λύση για τις περιπτώσεις που ο καρπός έχει αρχίσει να χάνει την ανατομική του σχέση και προσφέρει καλό εύρος ανώδυνης κινήσεως. Η αρθρόδεση του καρπού είναι αναγκαία σε παραμελημένες περιπτώσεις, είναι λειτουργική αλλά παραμένει μια λύση ανάγκης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι προτεινόμενες θεραπευτικές χειρουργικές επεμβάσεις στα αρχικά στάδια της νόσου, δεν αποκλείουν την εξέλιξή της, αλλά προσφέρουν υψηλές πιθανότητες για την παρουσία ενός ανώδυνου καρπού για πολλά χρόνια.

Γάγγλιο

Το γάγγλιο είναι καλοήθης όγκος και είναι ο συχνότερος «όγκος» που εμφανίζεται στο χέρι. Στην πραγματικότητα είναι ένας σάκκος με υγρό που εξορμάται από παρακείμενη άρθρωση ή τενόντιο έλυτρο του καρπού και του χεριού. Οι συνηθέστερες θέσεις εντοπίσεως είναι:

  1. Στην ραχιαία επιφάνεια της φαλαγγοφαλαγγικής άρθρωσης των δακτύλων (στην περιοχή αυτή αναφέρεται ως «Mucous cyst»)
  2. Στη ράχη του καρπού όπου εξορμάται από την διάρθρωση του καρπού και συνηθέστερα από τη σκαφομηνοειδή άρθρωση
  3. Στην κερκιδική και παλαμιαία πλευρά του καρπού, όπου συνηθέστερα εξορμάται από την σκαφομίηνοειδή άρθρωση, η από το έλυτρο του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού
  4. Στην βάση των δακτύλων όπου συνήθως εξορμάται από το τενόντιο έλυτρο
  5. Ενδοοστικά, στα οστάρια του καρπού.
  6. Στα κάτω άκρα όπου εμφανίζονται κυρίως στη ραχιαία επιφάνεια του ποδιού και εξορμώνται από τους εκτείνοντες τένοντες.

Τα γάγγλια είναι δυνατόν να επηρεάζουν την κίνηση των παρακειμένων αρθρώσεων ή να προκαλούν πόνο από πίεση των παρακειμένων μαλακών μορίων. Μεγάλα γάγγλια είναι συνήθως μη ανεκτά και από αισθητικής πλευράς. Στην περιοχή της τελικής φαλαγγοφαλαγγικής άρθρωσης συχνά προκαλούν παραμόρφωση του όνυχος. Γάγγλια που εξορμώνται από τα τενόντια έλυτρα στη βάση των δακτύλων, δύνανται να προκαλούν πόνο ιδίως στην κίνηση συλλήψεως. Σπανίως, ιδίως τα εξορμώμενα από τον καρπό διαβρώνουν τα παρακείμενα οστά.

Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί ότι είναι δυνατή η εντόπιση γαγγλίων και στο νευρικό ιστό (ενδονευρικά γάγγλια). Η πλέον συνήθης εντόπιση είναι στο περονιαίο νεύρο και έχει κλινική σημειολογία την πτώση του ποδός, την αδυναμία δηλαδή της ενεργητικής του έκτασης (drop foot)

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η αιτία δημιουργίας των γαγγλίων δεν είναι επακριβώς γνωστή. Ως επικρατέστερη θεωρία εμφανίζεται τραυματισμός ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις των ιστών που παράγουν αρθρικό ή υγρό «λιπάνσεως» των αρθρώσεων και των ελύτρων. Η συσσώρευση υγρού έξω από την άρθρωση ή το έλυτρο, προκαλεί την εμφάνιση του γαγγλίου.

Η διάγνωση είναι εύκολη από την εμφάνιση του γαγγλίου και την ψηλάφηση του. Δεν συμφύονται με το υπερκείμενο δέρμα αλλά είναι καλά προσκολλημένα με την άρθρωση ή το έλυτρο. Ακτινογραφικός έλεγχος σπανίως είναι χρήσιμος για τη διάγνωση των γαγγλίων και αφορά τις περιπτώσεις όπου παρατηρούνται οστικές αλλοιώσεις. Η διάγνωση επιβεβαιούται μόνο με παρακέντηση ή χειρουργική αφαίρεση. Στις περιπτώσεις που το γάγγλιο είναι ασυμπτωματικό, είναι δυνατό να παρακολουθήσουμε την εξέλιξη του, για όσο χρονικό διάστημα είναι ανεκτό από τον ασθενή και τούτο διότι είναι πιθανόν προοδευτικά να υποχωρήσει ακόμη και χωρίς θεραπεία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συμπτωματικά γάγγλια στην περιοχή του καρπού, είναι δυνατόν να υποχωρήσουν με παροδική ακινητοποίηση. Παρακέντηση του γαγγλίου, παροδικά ή και μόνιμα δύναται να δώσει λύση του προβλήματος. Κατ’ αυτή με τοπική αναισθησία αφαιρείται το ζελατινώδες υγρό από το σάκκο του γαγγλίου και εφαρμόζεται πιεστική επίδεση ή νάρθηκας. Η παρακέντηση είναι πολύ χρήσιμη σε περιπτώσεις όπου η εγχείρηση δεν είναι επιθυμητή, όμως η επανεμφάνιση του γαγγλίου, είναι δυνατό να φτάσει μέχρι και σε ποσοστό 50%. Μέθοδος εκλογής για τη θεραπεία του γαγγλίου, είναι η χειρουργική αφαίρεση για την οποία δεν απαιτείται συνήθως νοσηλεία. Γάγγλια που βρίσκονται στα δάκτυλα αφαιρούνται με τοπική αναισθησία, ενώ αυτά του καρπού, χρειάζονται περιοχική ή και γενική αναισθησία. Η αφαίρεση του γαγγλίου γίνεται δια μέσου τομής ακριβώς πάνω από τη διόγκωση και λαμβάνεται πρόνοια, ώστε να ευρεθεί το σημείο εξορμήσεως του γαγγλίου, και να αφαιρεθεί μαζί με το σάκκο του γαγγλίου. Στις Mucous cyst, σημαντικό είναι να αφαιρούνται και τα οστεόφυτα που συχνά έχουν σχέση για το σχηματισμό του γαγγλίου.

Μετεγχειρητικά, στα γάγγλια που αφορούν τα δάκτυλα εφαρμόζεται ελαφρά πιεστική επίδεση, ενώ στα του καρπού ακινητοποίηση με γύψινο νάρθηκα για χρονικό διάστημα 2 – 3 εβδομάδων. Φυσιοθεραπευτική αγωγή, κρίνεται απαραίτητος προς αποκατάσταση της κινητικότητας της αρθρώσεως, ειδικά στα γάγγλια που εξορμώνται από τις αρθρώσεις του καρπού. Συνήθης χρόνος αποθεραπείας μετά χειρουργική επέμβαση είναι 2 – 3 εβδομάδες για μικρά γάγγλια των δακτύλων και 6-8 εβδομάδες για τα γάγγλια του καρπού.

Η επανεμφάνιση των γαγγλίων, στις περιπτώσεις που η αφαίρεση είναι πλήρης δεν είναι συχνή. Παρά ταύτα η υποτροπή δεν είναι δυνατόν να αποκλειστεί, όπως και η εμφάνιση άλλης καλοήθους ή μη επεξεργασίας στην ίδια περιοχή.

Διατομές εκτεινόντων

Η έκταση των δακτύλων επιτυγχάνεται από τον εκτατικό μηχανισμό, ένα πολύπλοκο και ευαίσθητο στους τραυματισμούς σύστημα. Συμμετέχουν σ’ αυτό, πολλές κινητήριες μονάδες (μακροί εκτείνοντες, μεσόστεοι), με αλληλοεπιδράσεις μεταξύ τους, αλλά και με τους καμπτήρες τένοντες.

Περιγράφοντας, συνοπτικά το σύστημα του εκτατικού μηχανισμού θα αναφέρουμε τους μακρούς εκτείνοντες, που βρίσκονται στο αντιβράχιο και καταφύονται στη βάση της μεσαίας φάλαγγος των δακτύλων, και τους μεσοστέους που βρίσκονται στην ραχιαία επιφάνεια της παλάμης, πορεύονται κατά το μήκος της ωλενίου και κερκιδικής πλευράς των δακτύλων, ενώνονται μετά το μέσον της β’ φάλαγγος και καταλήγουν στην ονυχοφόρο. Η έκταση της α’ φάλαγγος επιτυγχάνεται από τον κοινό εκτείνοντα των δακτύλων. Η έκταση της β’ φάλαγγος από τον κοινό εκτείνοντα και τους ραχιαίους μεσοστέους μυς, ενώ η έκταση της ονυχοφόρου φάλαγγος επιτυγχάνεται από την κατάληξη των μεσοστέων μυών. Οιαδήποτε διαταραχή στην αρμονική αυτή συνεργασία, επηρεάζει την σωστή λειτουργία της κάμψεως – εκτάσεως των δακτύλων.

Διατομή σε οιοδήποτε σημείο του εκτατικού μηχανισμού οδηγεί σε απώλεια εκτάσεως των δακτύλων. Κεντρικότερα των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων (των αρθρώσεων δηλαδή που ενώνονται τα δάκτυλα με την παλάμη), η αποκατάσταση της συνέχειας των εκτεινόντων επιτυγχάνεται με άμεση αποκατάσταση (Τ-Τ συρραφή) σε άμεσους τραυματισμούς και με τενόντιο μόσχευμα ή τελικοπλάγια συρραφή στους υγιείς τένοντες σε περιπτώσεις χρόνιων τραυματισμών. Διατομή στοιχείων ή όλου του εκτατικού μηχανισμού στα δάκτυλα είναι σοβαρότερος, καθώς η μη σωστή έγκαιρη αποκατάσταση οδηγεί σε μόνιμες παραμορφώσεις. Ιδιαίτερα εάν συμμετέχουν κακώσεις και στα οστά, δέρμα κ.λπ., η αποκατάσταση είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Δεν είναι τυχαίο που αρκετοί χειρουργοί του χεριού, θεωρούν τις βλάβες του εκτατικού μηχανισμού, σοβαρότερες και πλέον δύσκολες στην αντιμετώπιση απ’ αυτές των καμπτήρων τενόντων.

Μετεγχειρητικά ακολουθείται πρόγραμμα ακινητοποιήσεως για 3-6 εβδομάδες. Φυσιοθεραπευτική αγωγή συνήθως είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση της κινητικότητας των δακτύλων.

Σε αριθμό περιπτώσεων, λόγω της βαρύτητος του τραυματισμού ή της μη σωστής συνεργασίας του ασθενούς, παραμένει μικρού ή μεγάλου βαθμού δυσκαμψία των τραυματισμένων δακτύλων. Η λύση των συμφύσεων είναι δυνατόν να επιτευχθεί μόνο με επανεπέμβαση (τενοντόλυση) .Η τενοντόλυση των εκτεινόντων περιφερικώτερα των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων απαιτεί υψηλή εμπειρία και αποτελεσματική συνεργασία εκ μέρους του ασθενούς και του φυσιοθεραπευτού.

MALLET FINGER

Ο πλέον συνήθης τραυματισμός του εκτατικού μηχανισμού είναι η διατομή ή η επιμήκυνσή του στην τελική (ονυχοφόρο) φάλαγγα του δακτύλου. Η βλάβη οδηγεί στην αδυναμία πλήρους εκτάσεως της τελικής φάλαγγος και η παραμόρφωση αυτή ονομάζεται σφυροδακτυλία ή αγγλιστί “Mallet finger».

Σε ικανό αριθμό ασθενών υπάρχει κάταγμα-εξάρθρημα της ονυχοφόρου φάλαγγος, η παρεκτόπισητης οποίας οδηγεί στην αδυναμία της εκτάσεως

δραστηριότητας, ή κατά την διάρκεια της εργασίας. Εμφανίζεται συχνότερα στους άνδρες νεαρής και μέσης ηλικίας, συνήθως δε εμπλεκόμενα δάκτυλα είναι ο μέσος, ο παράμεσος και ο μικρός δάκτυλος του επικρατούντος χεριού.

Η θεραπεία του mallet finger είναι δυνατόν να είναι είτε συντηρητική, είτε χειρουργική. Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται στην εφαρμογή νάρθηκα που ακινητοποιεί την τελική άρθρωση του δακτύλου σε έκταση για χρονικό διάστημα 6-8 εβδομάδες, χρόνος αρκετός για την επούλωση του τένοντα, ενώ συνεχίζεται να εφαρμόζεται κατά την διάρκεια της νύχτας για δύο εβδομάδες ακόμη. Κατά την χειρουργική θεραπεία επιτυγχάνεται συρραφή του εναπομείναντος εκτατικού μηχανισμού ή η καθήλωσή του στην ονυχοφόρο φάλαγγα χρησιμοποιώντας ειδικές άγκυρες ενδοοστικής καθήλωσης (Mitek). Στις περιπτώσεις ενδοαρθρικού κατάγματος, η κατά το δυνατόν ανατομική ανάταξη είναι απαραίτητη. Ακόμη και σε αυτή την περίπτωση η ακινητοποίηση της αρθρώσεως κρίνεται επιβεβλημένη, και συνήθως επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενδομυελικού ήλου (k-wire). Καθώς και οι δύο τρόποι θεραπείας δεν εγγυώνται πλήρως την άριστη αποκατάσταση του τραυματισμένου δακτύλου, η επιλογή επαφίεται στην κρίση του θεράποντος ιατρού και εξαρτάται από το είδος του τραυματισμού, τον χρόνο που μεσολαβεί από τον τραυματισμό και την έναρξη της θεραπείας και άλλους παράγοντες.

Στις παραμελημένες μορφές σφυροδακτυλίας, εφόσον η παραμόρφωση είναι εύκαμπτη, δεν έχει δηλαδή εμφανιστεί μόνιμη δυσκαμψία της τελικοφαλαγγικής αρθρώσεως, επιχειρείται η τεχνική της «δερμοτενοντόδεσης», με καλά σχετικά αποτελέσματα. Στις περιπτώσεις «σκληρής» δυσκαμψίας, θα πρέπει να αποκαθίσταται, αρχικά η κινητικότητα της αρθρώσεως με εντατικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, και μετά ν’ ακολουθεί η χειρουργική διόρθωση.

Άλλες εναλλακτικές προτάσεις είναι η αρθρόδεση της τελικοφαλαγγικής αρθρώσεως σε λειτουργική θέση, ή η αποδοχή της παραμόρφωσης εφ’ όσον δεν οδηγεί σε άλλου τύπου σοβαρότερης διαταραχής (Swan neck deformity), ή δημιουργεί προβλήματα χρηστικότητος στο χέρι.

Εκτινασσόμενος δάκτυλος

Η κάμψη στα δάκτυλα του χεριού επιτυγχάνεται από τους μυς του αντιβραχίου, που συνδέονται με τα οστά των δακτύλων και του αντίχειρα, με τους τένοντες. Στο ύψος των δακτύλων και του αντίχειρα, οι τένοντες κινούνται μέσα σε ένα οστεο-ινώδη σωλήνα και περιβάλλονται από το έλυτρο. Υπάρχουν ειδικά ενισχυμένα σημεία κατά μήκος των ελύτρων, υπό μορφήν ινώδους δακτυλίου (pul¬ley’s), τα οποία προστατεύουν τον τένοντα, ώστε να μην απομακρύνεται από τα οστά των δακτύλων, και να μη δημιουργείται χορδή όταν εφαρμόζουμε δύναμη στον τένοντα. Το έλυτρο επίσης χρησιμεύει για την διατροφή και την λίπανση του τένοντα. Εκτινασσόμενο δάκτυλο ή εκτινασσόμενος αντίχειρας εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μηχανικού κωλύματος στην ομαλή κίνηση του τένοντα μέσα στο έλυτρο. Αυτή η παθολογία καλείται και στενωτική τενοντοελυτρίτιδα. Η εμπλοκή του τένοντος στην είσοδο του ελύτρου, είναι δυνατόν να προέρχεται είτε από διόγκωση του τένοντα, είτε από ελάττωση του εύρους του πρώτου ινώδους δακτυλίου (A1 Pulley).

Η επιδημιολογία του εκτινασσόμενου δακτύλου δεν είναι γνωστή. Είναι δυνατόν να εμφανιστεί στα νεογέννητα αλλά και σε όλες τις ηλικίες. Εκτινασσόμενο δάκτυλο δυνατόν να συμβεί και σε παθολογίες, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ουρική αρθρίτιδά ή ακόμα και ο σακχαρώδης διαβήτης. Σ’ ένα μεγάλο ποσοστό συνυπάρχουν και άλλα στενωτικά σύνδρομα στο χέρι όπως είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος ή η στενωτική ελυτρίτιδα (D. Qurvain).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Πριν εμφανιστούν τα κύρια συμπτώματα, υπάρχει ευαισθησία στην βάση του αντίχειρα ή των δακτύλων. Αυτή ακριβώς η περιοχή αντιστοιχεί στην περιοχή του πρώτου δακτυλίου. Με την εμφάνιση της εμπλοκής του τένοντος, δίδεται η ψευδαίσθηση της δυσκαμψίας της εγγύς φαλαγγοσφαλαγγικής αρθρώσεως (PIΡ) και της άπω φ/φ αρθρώσεως (DIP). Μερικές φορές η εμπλοκή μπορεί να είναι επώδυνη. Όταν η κατάσταση επιδεινώνεται, το δάκτυλο παρουσιάζει δυσκολία στην κάμψη, ενώ παράλληλα κατά την διάρκεια της εκτάσεως «μπλοκάρει», και συχνά χρειάζεται την βοήθεια του άλλου χεριού για ν’ ανοίξει. Είναι δυνατόν να αφορά ένα δάκτυλο, αλλά πολλές φορές εμπλέκονται και περισσότερα δάκτυλα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συντηρητική θεραπεία είναι το σωστό πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση της παθήσεως, εκτός της περιπτώσεως που το δάκτυλο δεν δύναται να ελευθερωθεί. Τα επώδυνα δάκτυλα είναι δυνατόν να ανταποκριθούν σε θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αγωγή για 4 ή 6 εβδομάδες, καθώς και ημερήσιο νάρθηκα εκτάσεως της μετακαρποφαλλαγγικής αρθρώσεως. Η αντιφλεγμονώδης δράση .της κορτιζόνης με τοπική έγχυση μέσα στο τενόντιο έλυτρο περιορίζει το οίδημα των μαλακών μορίων στην είσοδο του ελύτρου, μειώνει την εμπλοκή της κινήσεως του τένοντος και προσφέρει άμεση ανακούφιση.

Σε περιπτώσεις μόνιμα «μπλοκαρισμένου» δακτύλου ή σε περιπτώσεις αποτυχημένης συντηρητικής θεραπείας, η χειρουργική θεραπεία εγγυάται το επιτυχημένο αποτέλεσμα. Κατ’ αυτή, με τοπική αναισθησία και οριζόντια ή zig-zag τομή διανοίγεται το A1 pulley και συνήθως αφαιρείται τμήμα αυτού. Προσοχή πρέπει να δοθεί για την προφύλαξη των δακτυλικών νεύρων. Μετά τη διάνοιξη πρέπει πάντα να ελέγχεται αν υπάρχει εμπλοκή ή όχι του τένοντος.

Σε περιπτώσεις παθήσεων όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτις, απαιτείται επιπλέον και αφαίρεση του ελύτρου. Μερικές φορές απαιτείται η εξαίρεση ενός εκ των δύο slip του επιπολής καμπτήρα του δακτύλου, για τη δημιουργία περισσότερου χώρου στους υπολοίπους τένοντες, με στόχο την καλύτερη λειτουργία. Μετά το τέλος του χειρουργείου, εφαρμόζεται ελαφρά επίδεση του χεριού η οποία επιτρέπει την ενεργητική κίνηση των δακτύλων. Τα ράμματα αφαιρούνται 10 με 14 ημέρες μετά την επέμβαση. Μετεγχειρητικά περιορισμός της πλήρους δραστηριότητας του δακτύλου για 4 έως 6 εβδομάδες κρίνε- ται επωφελής, ενώ πλήρης αποκατάσταση επιτυγχάνεται μετά την παρέλευση δύο μηνών.

Επικονδυλίτιδα

Η επικονδυλίτις ή όπως είναι περισσότερο γνωστή, ως αγκώνας των τενιστών, είναι μια παθολογία που προκαλεί πόνο στην έξω πλευρά του αγκώνα και πάνω από την πορεία των μυών που εκτείνουν τον καρπό και τα δάκτυλα. Τα συμπτώματα προκαλούνται συχνότερα με έκταση του καρπού υπό αντίσταση με το αντιβράχιο σε πρηνισμό (μια θέση του αντιβραχίου, όπου η παλαμιαία επιφάνεια κοιτά το έδαφος). Οι αιτίες που προκαλούν αυτή την δυσανεξία έχουν διαπιστωθεί ότι είναι απόσπαση ενός από τους μύες που εκτείνουν τον καρπό (βραχύς κερκιδικός εκτείνων τον καρπό) από την έκφυση του, στο κόνδυλο του βραχιονίου.

Αυτή η κατάσταση μπορεί να δημιουργηθεί από:

  1. Άμεσο χτύπημα στον βραχιόνιο κόνδυλο
  2. Ξαφνική και έντονη σύσπαση των κερκιδικών εκτεινόντων του καρπού
  3. Χρόνια υπερχρησιμοποίηση των ίδιων μυών.

Εκτός από αυτή καθ’ αυτή την ευαισθησία στον κόνδυλο του βραχιονίου, ευαισθησία είναι δυνατόν να υπάρχει και στη μάζα των εκτεινόντων στη

ραχιαία πλευρά του αντιβραχίου. Η παθολογία αυτή υποδηλώνει πίεση του κερκιδικού νεύρου στο κερκιδικό σωλήνα (radial tunnel syndrome). Εάν συνυπάρχουν κινητικές διαταραχές όπως είναι η αδυναμία των εκτεινόντων, τότε πρόκειται για σύνδρομο πιέσεως οπισθίου μεσόστεου νεύρου. Ο διαχωρισμός των δύο αυτών συνδρόμων δεν είναι πάντα εφικτός καθώς οφείλονται σε πίεση του κερκιδικού νεύρου σε κοινά συνήθως σημεία που είναι:

  1. Ινώδης μπάντα μπροστά από την κεφαλή της κερκίδος
  2. Ο θύσανος των αγγείων της παλίνδρομου κερκιδικής αρτηρίας
  3. Η τενοντώδης μοίρα του βραχέως κερκιδικού εκτείνοντος τον καρπό
  4. Η αψίδα του Frohse.

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η εξέταση του πάσχοντος από επικονδυλίτιδα αγκώνα, συνήθως τεκμηριώνεται με τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση πάνω από τον βραχιόνιο κόνδυλο. Η χαρακτηριστική δυσανεξία μπορεί να αναπαραχθεί με την υπό αντίσταση έκταση του καρπού και τον υπό αντίσταση υπτιασμό του αντιβραχίου. Παράλληλα η πίεση του κερκιδικού νεύρου τεκμηριώνεται με την αναπαραγωγή του πόνου με υπτιασμό του ευρισκομένου σε έκταση αντιβραχίου, ή με την δοκιμασία εκτάσεως του μέσου δακτύλου. Σε ένα ποσοστό των αρρώστων υπάρχει νυκτερινός πόνος.

Αδυναμία των εκτεινόντων οδηγεί στη διάγνωση του συνδρόμου πιέσεως του οπισθίου μεσοστέου νεύρου. Στην περίπτωση αυτή το ηλεκτρομυογράφημα είναι δυνατόν να επιβεβαιώσει τη διάγνωση.

Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξετάζεται η αυχενική μοίρα του ασθενούς και ο ώμος του, καθώς είναι δυνατόν να αντανακλάται ο πόνος από παθολογίες στις περιοχές αυτές.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της επικονδυλίτιδος είναι κατ’ αρχήν συντηρητική. Ο περιορισμός των δραστηριοτήτων και η ακινητοποίηση του αγκώνα με τον καρπό σε έκταση, κρίνεται απαραίτητος. Η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων υποβοηθεί τη μείωση της φλεγμονής στην περιοχή. Εάν υπάρξει βελτίωση των συμπτωμάτων, ένα πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης πρέπει να ακολουθηθεί. Αυτό περιλαμβάνει ασκήσεις διατάσεως των μυών του αντιβραχίου.. Η χρήση ειδικού νάρθηκα που καθηλώνει την έκφυση των εκτεινόντων του καρπού βελτιώνει την εικόνα. Επί εμμονής των ενοχλημάτων, τοπική έγχυση κορτιζόνης κρίνεται επιβεβλημένη. Αν και πολλοί άνθρωποι θεωρούν την έγχυση της κορτιζόνης επιβλαβή, αυτό είναι λάθος. Η κορτιζόνη είναι ισχυρό αντιφλεγμονώδες φάρμακο, και η τοπική έγχυση μια ή περισσότερες φορές, δεν δημιουργεί προβλήματα στον οργανισμό.

Αποτυχία της συντηρητικής αγωγής είναι δυνατόν να υποχρεώσει τον ασθενή σε αλλαγή των δραστηριοτήτων, ή ακόμη και της εργασίας του. Σε αυτή την περίπτωση έχει θέση η χειρουργική θεραπεία. Ταυτόχρονα η χειρουργική διάνοιξη κρίνεται απαραίτητη όταν παρουσιάζεται σύνδρομο πιέσεως του κερκιδικού νεύρου.

Οι συνιστούμενες επεμβάσεις ποικίλουν από την απλή απελευθέρωση της εκφύσεως των εκτεινόντων μέχρι και της πλήρους απελευθερώσεως του κερκιδικού νεύρου.

Μετεγχειρητικά ακολουθείται ένα πρόγραμμα αποκαταστάσεως διάρκειας 2-3 μηνών. Μετά από ένα διάστημα ακινητοποιήσεως 3 εβδομάδων, αρχίζει κινητοποίηση του αγκώνα και του αντιβραχίου. Επακολουθεί πρόγραμμα διατάσεως των μυών του αντιβραχίου.

Σημαντικός παράγοντας για την τελική επιτυχή έκβαση της θεραπείας, είναι η κατάλληλη επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν στην δέουσα θεραπεία

Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξετάζεται η αυχενική μοίρα του ασθενούς και ο ώμος του, καθώς είναι δυνατόν να αντανακλάται ο πόνος από παθολογίες στις περιοχές αυτές.

Κίνδυνοι και επιπλοκές χειρουργικής επέμβασης άνω άκρου

Αν και αρκετές παθήσεις του χεριού, είναι δυνατόν να θεραπευτούν με συντηρητικές μεθόδους, ένας μεγάλος αριθμός των παθήσεων αυτών απαιτούν χειρουργική επέμβαση για την ίασή τους. Τα τελευταία χρόνια, η πρόοδος της χειρουργικής έχει επιτρέψει την μείωση των κινδύνων και των επιπλοκών σε κάθε χειρουργική επέμβαση, εντούτοις, ακόμα και σε απλές επεμβάσεις που γίνονται με τοπική αναισθησία, είναι απαραίτητο να γνωρίζει ο ασθενής τις τυχόν επιπλοκές.

Η διάγνωσή σου είναι:

………………………………………………………………………………………….

Η προγραμματισμένη επέμβαση είναι:

………………………………………………………………………………………….

Αν έχετε κάποιο άλλο πρόβλημα υγείας εκτός από αυτό για το οποίο πρόκειται να χειρουργηθείτε, πρέπει να το πείτε πριν το χειρουργείο στον αναισθησιολόγο και τους θεράποντες ιατρούς σας. Μερικές φορές παραλείπουμε να αναφέρουμε κάποιο πρόβλημα υγείας επειδή το θεωρούμε ασήμαντο. Αυτό είναι λάθος. Πρέπει να αναφέρετε όλα τα τυχόν προβλήματα υγείας, ώστε κατά το χειρουργείο να έχουν ληφθεί όλες οι προφυλάξεις για μία επέμβαση χωρίς προβλήματα ή επιπλοκές, ειδικότερα μάλιστα για τους διαβητικούς, τούς νεφροπαθείς και τους καρδιοπαθείς. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται ειδική ρύθμιση και προετοιμασία αρκετές ώρες ή/και ημέρες προ του χειρουργείου και κατά περίπτωση ανάλογη μετεγχειρητική νοσηλεία μέχρις ότου ρυθμιστούν ξανά στα φυσιολογικά τους πλαίσια.

Πρέπει να ξέρετε ή ακόμα καλύτερα, να έχετε μαζί σας ό,τι φάρμακα λαμβάνετε, ώστε να τα γνωρίζουν οι θεράποντες ιατροί σας.

Πριν αϊτό κάθε επέμβαση πρέπει να υποβληθείτε σε ορισμένες εξετάσεις* για την εκτίμηση της υγείας σας. Αυτές οι εξετάσεις είναι:

  1. Μία ακτινογραφία θώρακος (Ro θώρακος).
  2. Ένα Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), μαζί με καρδιολογική εκτίμηση,
  3. Γενική αίματος, Σάκχαρο-Ουρία αίματος.

Οι εξετάσεις αυτές δεν είναι υποχρεωτικές εάν πρόκειται να χειρουργηθείτε με τοπική νάρκωση. Εάν η ηλικία του ασθενούς είναι μικρότερη των 14 ετών θα πρέπει να συνεννοηθείτε με τους θεράποντες ιατρούς.

Αν έχετε κάποιο ιστορικό αλλεργίας ή κάποιο πρόβλημα σε προηγούμενη αναισθησία (νάρκωση) πρέπει να ενημερώσετε τον αναισθησιολόγο σας.

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ

Η επιλογή του τρόπου αναισθησίας αποφασίζεται από τον χειρουργό σας και τον αναισθησιολόγο του τμήματος, πάντα όμως με την σύμφωνη δική σας γνώμη.

Οι τρόποι που χρησιμοποιούνται είναι τοπική νάρκωση, μασχαλιαίο block {νάρκωση δηλαδή όλου του χεριού με έγχυση αναισθητικού φαρμάκου στη μασχάλη) καθώς και γενική νάρκωση. Στη χειρουργική του χεριού, οι πλέον συνηθέστεροι μέθοδοι είναι η τοπική αναισθησία ή το μασχαλιαίο block, γεγονός που σας επιτρέπει συχνά να εξέλθετε από το νοσοκομείο αυθημερόν. Οι κίνδυνοι από μια τέτοια αναισθησία είναι ελάχιστοι, και η συνεχής παρουσία του αναισθησιολόγου κοντά σας, μειώνει ακόμη τα υπάρχοντα ποσοστά. Σε περίπτωση χορηγήσεως γενικής αναισθησίας, η σύγχρονη εξέλιξη της αναισθησιολογικής ειδικότητας, περιορίζει τις επιπλοκές σε αμελητέο ποσοστό.

Σε εσάς θα εφαρμοστεί:

  • Τοπική αναισθησία
  • Μασχαλιαίο block
  • Γενική νάρκωση

Απώλεια αίματος. Οι επεμβάσεις στο χέρι γίνονται με ίσχαιμη περίδεση, χωρίς δηλαδή να υπάρχει απώλεια κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μόνο σε μεγάλες επεμβάσεις, είναι δυνατόν να υπάρξει μικρή απώλεια αίματος, που σπάνια όμως θα οδηγήσει σε χορήγηση ξένου αίματος σε εσάς. Ακόμη όμως και σε αυτή την περίπτωση, το αίμα που θα σας δοθεί θα είναι ελεγμένο για να είστε ασφαλείς (AIDS, ηπατίτιδα).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές που είναι δυνατόν να είναι αποτέλεσμα της επεμβάσεως είναι:

  1. Τραυματισμοί υγιών μορίων. Η χειρουργική του χεριού, όπως γνωρίζετε τείνει να εξελιχθεί σε ξεχωριστή ειδικότητα. Ο χειρουργός σας, είναι εξειδικευμένος και γνώστης πλήρως της ανατομικής της περιοχής, έτσι ώστε οι πιθανότητες τραυματισμού υγιών μορίων να είναι Πρακτικά ανύπαρκτες.
  2. Φλεγμονή.Κάθε διακοπή της συνέχειας του δέρματος, είτε τραυματική είτε χειρουργική, ενέχει τον κίνδυνο της εμφάνισης φλεγμονής λόγω εισόδου μικροβίων στο τραύμα. Οι σύγχρονοι μέθοδοι ασηψίας, και η έμπειρη χειρουργική τεχνική μειώνει την πιθανότητα εμφανίσεως φλεγμονής σε ποσοστό μικρότερο του 1%. Αλλά ακόμη και στη μικρή αυτή περίπτωση ο γιατρός σας με τη γνώση του και τη βοήθεια των αντιβιοτικών είναι σε θέση να την καταπολεμήσει.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Φυσικά, ο χειρουργός σας θα σας ενημερώσει πλήρως μετά την επέμβαση για την πορεία της επεμβάσεως και τη μετεγχειρητική αγωγή. Είναι σκόπιμο όμως να γνωρίζετε και τα ακόλουθα:

  • Το χέρι ή γενικά το μέλος του σώματός σας που έχει χειρουργηθεί, πρέπει να μείνει σε ανάρροπη θέση για 2-3 ημέρες. Τούτο διότι, η αντίθετη θέση του μέλους είναι δυνατόν να αυξήσει το μετεγχειρητικό οίδημα,
  • Απαγορεύεται να φέρετε το χειρουργικό τραύμα σε επαφή με νερό ή άλλες ρυπαρές ουσίες μέχρις ότου το επιτρέψει ο γιατρός σας.
  • Θα πρέπει να είστε συνεπείς με τη φαρμακευτική αγωγή που σας έχει δοθεί.
  • Οι οδηγίες κινητοποιήσεώς του χεριού σας θα πρέπει να τηρηθούν απολύτως προς αποφυγή ή τον περιορισμό των δυσκαμψιών που ακολουθούν κατά κανόνα τις πιο πολλές χειρουργικές επεμβάσεις.

Εάν έχετε οιαδήποτε απορία σχετικά με την πορεία της παθήσεώς σας, μη διστάσετε να έρθετε σε επαφή με τον γιατρό σας ή έναν από τους συνεργάτες του.

Να είστε βέβαιοι ότι αν τηρήσετε τις πιο πάνω συμβουλές μας οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές από μία αναισθησία-χειρουργική επέμβαση περιορίζονται στα ελάχιστα δυνατά όρια.

Παράλυση βραχιόνιου πλέγματος

Αποτελεί ίσως την βαρύτερος προγνώσεως κάκωση του άνω άκρου που κλινικά εκφράζεται με συνδυασμούς παραλύσεων ομάδων μυών που ποικίλουν από απώλεια μερικής λειτουργίας έως και πλήρη παράλυση ολοκλήρου του άνω άκρου.

Η εστία της βλάβης ευρίσκεται στην ανατομική περιοχή του τραχήλου, εκεί ακριβώς όπου εξέρχονται οι νευρικές ρίζες από τον νωτιαίο μυελό δια των σπονδυλικών τρημάτων και σχηματίζουν κυριολεκτικά ένα σύμπλεγμα νεύρων, το οποίο με τους τελικούς κορμούς ελέγχει τους μύες του άνω άκρου και της ωμικής ζώνης, καθώς και την αισθητικότητα.

Η βαρύτατη αυτή βλάβη αποτελεί δυστυχώς προϊόν, κατά κανόνα, τροχαίων και σε μικρότερο ποσοστό εργατικών ατυχημάτων, αφορούν κυρίως νέα άτομα πριν ενταχθούν στην παραγωγική διαδικασία και σχετίζονται σε σημαντικό βαθμό με την αύξηση της κυκλοφορίας των δίτροχων οχημάτων.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΕΩΣ

Στην πραγματικότητα ο μηχανισμός της υπερδιατάσεως και αποσπάσεως των νευρικών ριζών, είναι ο κυρίως υπεύθυνος για την πλειοψηφία των βλαβών ενώ η σύνθλιψη των νευρικών ριζών, εμπλέκεται σε μικρότερο ποσοστό. Σπανιότερα υπάρχει μηχανισμός άμεσου τραυματισμού με μαχαίρι ή άλλα νύσσοντα όργανα.

Ο εν λόγω μηχανισμός, κυρίως με δύο τραυματικές διαδικασίες ενεργοποιείται.

  • Πρώτον, με βίαιη κατάσπαση του ώμου με ταυτόχρονη παρεκτόπιση της κεφαλής προς την αντίθετη κατεύθυνση, οπότε η βλάβη συνήθως αφορά τις ανώτερες ρίζες.
  • Δεύτερον, με βίαιη πτώση με το άνω άκρο σε υπερέκταση και έξω στροφή, με αποτέλεσμα την κάκωση των κατωτέρων ριζών.

Ιδιαίτερη έμφαση δίδεται στη βιαιότητα της κακώσεως, αποτέλεσμα της οποίας είναι οι κακώσεις του βραχιονίου πλέγματος να συνδυάζονται σε σημαντικό ποσοστό με πολλαπλές κακώσεις, κατάγματα και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ρήξεις κοιλιακών οργάνων κ.λ.π.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εφόσον επιτρέπουν ή έχουν επιλυθεί τα υπόλοιπα ζωτικής σημασίας προβλήματα του ασθενούς (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ρήξεις κοίλων οργάνων, αιμορραγίες) όπως και τα προβλήματα του μυοσκελετικού συστήματος (οστεοσυνθέσεις καταγμάτων), θα πρέπει σε εύλογο χρονικό διάστημα, που με τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 1 1 /2 έως 3 μήνες μετά το ατύχημα, ο ασθενής να ελεγχθεί σχολαστικά, αλλά και κατ’ επανάληψη, κλινικά και παρακλινικά.

Η παρακλινική εξέταση περιλαμβάνει την αυχενική μυελογραφία σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία και τον πλήρη ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο ολόκληρου του άνω άκρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Είναι σαφές πλέον σήμερα ότι οι κακώσεις αυτές πρέπει να χειρουργούνται το συντομότερο δυνατόν, αν κανείς θέλει να ελπίζει σε κάποια αποτελέσματα. Τούτο οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στους αγώνες του καθηγητού Narakas στη Λωζάνη από το 1966 και του Hanno Millessi στη Βιέννη, οι οποίοι ξεπέρασαν τη σχεδόν ομόφωνη στάση όλων των χειρουργών της εποχής που αντιμετώπιζαν με συντηρητικό πνεύμα αυτές τις κακώσεις. Την εποχή εκείνη οι χειρουργοί εκτελούσαν παρηγορητικές επεμβάσεις στις μορφές εκείνες που κατέληγαν με αυτόματη μακρόχρονη ανάνηψη να έχουν κάποια λειτουργικότητα. Και αυτό ήταν το αποτέλεσμα των απογοητευτικών αποτελεσμάτων των πρώιμων εγχειρήσεων, που είχαν ήδη από τις αρχές του αιώνα επιχειρηθεί σε τέτοιους ασθενείς από τους Horsley, Kennedy, Taylor, κ.ά. OiSeddon και Merle d’ Aubigne είχαν προτείνει ότι μόνο παρηγορητικές εγχειρήσεις δικαιολογούντο. Οι δύο λοιπόν πρωτοπόροι χειρουργοί, ήταν οι πρώτοι που εισηγήθηκαν την πρώιμη εγχειρητική αποκατάσταση στο επίπεδο πλέον της νευρικής βλάβης και εν συνεχεία παρακολούθησαν επί μακράν την εξέλιξη των χειρουργημένων ασθενών.

Με βάση αυτά τα θετικά αποτελέσματα το κλίμα άρχισε να αντιστρέφεται στα μέσα της δεκαετίας του 70, ενώ αρχές του ’80 ήταν πλέον παγιωμένη η αντίληψη των εξιδεικευμένων χειρουργών διεθνώς ότι αυτές οι κακώσεις πρέπει να χειρουργούνται πρώιμα. Οι παρηγορητικές επεμβάσεις διαφυλάσσονται σαν συμπληρωματικές επεμβάσεις, εκεί όπου τα αποτελέσματα είναι πτωχά ή απαιτούν κάποια βελτίωση.

Η χειρουργική τεχνική σε γενικές γραμμές, περιλαμβάνει μια λεπτομερή ανατομική παρασκευή του βραχιονίου πλέγματος, ρίζα προς ρίζα και νεύρο προς νεύρο και αφού εντοπιστεί η περιοχή της βλάβης, αφαιρείται κάθε ίχνος τραυματισμένου νεύρου, μέχρι να βρούμε υγιή νευρικά άκρα, τα οποία γεφυρώνονται με νευρικά μοσχεύματα που τα παίρνουμε από το πόδι. Υπάρχουν βέβαιά και περιπτώσεις όπου ή βλάβη δεν εντοπίζεται στον νευρικό κορμό, αλλά η ρίζα είναι αποσπασμένη από το νωτιαίο μυελό. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι αδύνατη η σύνδεση της ρίζας με το νωτιαίο μυελό, τουλάχιστον με τις σημερινές τεχνικές δυνατότητες. Έτσι, επιχειρείται ο δανεισμός νευρικών μονάδων από άλλα νεύρα που τυχόν διατηρούνται ακέραια, κάνοντας ένα είδος νευρομεταφοράς (neurotization).

Στην τελική μας εκτίμηση, σε μια παράλυση του βραχιονίου πλέγματος, θέτουμε προτεραιότητες που έχουν σχέση με λειτουργίες μείζονος σημασίας για το άνω άκρο. Η σταθεροποίηση του ώμου και η κάμψη του αγκώνα είναι ο κύριος στόχος. Η παράλυση του χεριού (από τον αγκώνα και κάτω) είναι δευτερευούσης σημασίας καθώς τα αποτελέσματα φαίνεται πώς είναι απογοητευτικά τουλάχιστον για τα μέχρι σήμερα επιστημονικά δεδομένα.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Η μετεγχειρητική πορεία είναι μακρόχρονη, ανάλογα δε με την βλάβη μπορεί να επεκταθεί και πέραν των δύο ετών. Συχνά απαιτούνται μια ή περισσότερες επανορθωτικές εγχειρήσεις, προκειμένου το άκρο να ισορροπήσει καλύτερα ή να γίνει λειτουργικότερο.

ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗ

Είναι γεγονός ότι ενώ μερικές κακώσεις βραχιονίου πλέγματος έχουν εξαιρετικά καλή πρόγνωση και επιτρέπουν στους ασθενείς να επανέλθουν στις προηγούμενες ασχολίες, αυτό δεν αποτελεί την πλειοψηφία των περιπτώσεων, όπου η κάκωση είναι βαρύτατη και η πρόγνωση είναι μέτρια ή φτωχή. Οι περιπτώσεις αυτές, πρέπει να βοηθηθούν με κοινωνικά προγράμματα, με σκοπό την επαγγελματική επανένταξη του ασθενούς και την κοινωνική του προσαρμογή. Η ψυχολογική συμπαράσταση είναι επίσης ένα σοβαρότατο μέσο υποστήριξης, σ’ αυτά τα νέα άτομα, που μέχρι «προχθές» ήταν δραστήρια και σήμερα αναγκάζονται να αντιμετωπίζουν τη ζωή τους λίγο ή πολύ ως μονόχειρες.

Παραμόρφωση Boutonniere – Παραμόρφωση τύπου swan neck

Η παραμόρφωση δίκην κομβιοδόχης είναι παραμόρφωση του δακτύλου όπου εμφανίζεται κάμψη της; εγγύς φαλαγγοφαλαγγικής αρθρώσεως (ΡΙΡ) και υπερέκταση της τελικής φαλαγγοφαλαγγικής (DIP) αρθρώσεως. Οφείλεται σε ρήξη ή απόσπαση της κεντρικής δέσμης. Σπανιότερα συνυπάρχει αποσπαστικό κάταγμα της β’ φάλαγγος. Άλλοτε είναι αποτέλεσμα εκφυλιστικής διεργασίας των τενόντων ως αποτέλεσμα συστηματικής νόσου (ρευματοειδής αρθρίτις).

Η παραμόρφωση είναι εξελισσόμενη; Κατ’ αρχήν κάμπτεται η εγγύς Φ-Φ- άρθρωσή .λόγω αδυναμίας εκτάσεως της από την διακοπή της συνέχειας της κεντρικής δέσμης. Στη συνέχεια, λόγω διολισθήσεως των πλαγίων δεσμών και της παλαμιαίας παρεκτοπίσεώς τους, εμφανίζεται η υπερέκταση της τελικής Φ- Φ αρθρώσεως. Τελικά η περαιτέρω κεντρική παρεκτόπιση της κεντρικής δέσμης, λόγω συρρικνώσεως του εκτείνοντος, οδηγεί σε υπερέκταση και της μετακαρποφαλαγγικής αρθρώσεως. Στα αρχικά στάδια από τον τραυματισμό η παραμόρφωση είναι εύκαμπτη, δηλαδή διορθώνεται εύκολα παθητικά. Αργότερα εμφανίζεται δυσκαμψία των αρθρώσεως και η παραμόρφωση είναι μόνιμη.

Ανάλογα με τον τύπο της παραμόρφωσης διακρίνονται 4 στάδια:

  • Στάδιο .1: μικρή απώλεια εκτάσεως (<30°)
  • Στάδιο 2: τυπική εύκαμπτη παραμόρφωση
  • Στάδιο 3: μερικώς δύσκαμπτη παραμόρφωση, (έκταση της ΡΙΡ, εμποδίζει την κάμψη της DIP-Haines – Zancolli test)
  • Στάδιο 4: δύσκαμπτη παραμόρφωση

Η θεραπεία της πάθησης ποικίλει από τον χρόνο ενάρξεως της θεραπείας και το, στάδιο της παραμόρφωσης. Σε πρόσφατες κακώσεις θα πρέπει να επιχειρείται άμεση χειρουργική αποκατάσταση της κεντρικής δέσμης, εκτός εάν συνυπάρχει σοβαρή κάκωση του υπερκείμενου δέρματος ή η σε έκταση καταστροφή του εκτείνοντος τένοντός. Η συντηρητική θεραπεία (εφαρμογή νάρθηκα) έχει θέση στις περιπτώσεις που η απόσπαση συνδυάζεται με απαρεκτόπιστο αποσπαστικό κάταγμα και το έλλειμμα εκτάσεως της Φ-Φ αρθρώσεως είναι μικρό.

Παραμελημένες μορφές απαιτούν συνδυασμό συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας. Κατ’ αυτήν εφαρμόζεται εντατικό πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης (νάρθηκες-κινησιοθεραπεία), προς αποκατάσταση, κατά το δυνατόν, της παθητικής κίνησης. Στο χειρουργικό στάδιο της θεραπείας, επιχειρείται η διόρθωση της παραμορφώσεως της εγγύς Φ-Φ ή τελικής Φ-Φ αρθρώσεως, και η αποκατάσταση του εκτατικού μηχανισμού. Οποιασδήποτε αρτιότητος χειρουργική τεχνική δεν είναι δυνατόν ν’αποδώσει λειτουργικά και αισθητικά αποτελέσματα, εάν δεν ακολουθηθεί εντατικό πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης όπου η ενεργή συμμετοχή του ίδιου του ασθενούς είναι κύριας σημασίας.

ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ ΔΙΚΗΝ

ΛΑΙΜΟΥ ΚΥΚΝΟΥ

(Swan neck deformity)

Κατά την δίκη λαιμού κύκνου παραμόρφωση του δακτύλου εμφανίζεται υπερέκταση της εγγύς Φ-Φ αρθρώσεως και κάμψη της τελικής Φ-Φ αρθρώσεως.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες που οδηγούν στην παραμόρφωση δύναται να διακριθούν σε:

  • ενδοαρθρικούς παράγοντες που οδηγούν στην υπερέκταση της Φ-Φ αρθρώσεως όπως είναι η δια- τομή του επιπολής καμπτήρα, η ρήξη του «volar plate», η ρήξη των πλαγίων συνδέσμων, το παλαμιαίο εξάρθρημα της βάσεως της α’ φάλαγγος κ.λπ.
  • εξωαρθρικούς παράγοντες που είναι δυνατόν να υποδιαιρεθούν σε ετερόχθονες παράγοντες, όπως είναι η σπαστικότητα των μακρών εκτεινόντων, ή η απόσπαση του εκτατικού μηχανισμού από την ονυχοφόρο φάλαγγα (mallet deformity). Οι αυτόχθονες παράγοντες αφορούν την επίδραση των αυτοχθόνων μυών, στην εγγύς Φ-Φ άρθρωση, όπως είναι η σπαστικότητα των μεσοστέων μυών, η βράχυνση των μεσοστέων μυών από την ωλένεια απόκλιση των δακτύλων που εμφανίζεται στην ρευματοειδή αρθρίτιδα, κ.λπ.

Γενικά η αιτιολογία της συνθέτου αυτής παραμορφώσεως είναι πολύπλευρη, καθώς πολλοί παράγοντες είναι δυνατόν να την δημιουργήσουν.

Ανάλογα με την εμφάνισή της, η παραμόρφωση ταξινομείται σε τέσσερα στάδια:

  • εύκαμπτη παραμόρφωση που διορθώνεται με την παθητική άρση της υπερεκτάσεως της εγγύς Φ-Φ άρθρωσης
  • διόρθωση της παραμόρφωσης με την ανάταξη της ΜΚΦ άρθρωσης
  • περιορισμένη παθητική κάμψη της εγγύς Φ-Φ αρθρώσεως λόγω συρικνώσεως των μαλακών μορίων
  • «σκληρή» εγκατεστημένη παραμόρφωση

Η θεραπεία της δίκην λαιμού κύκνου παραμορφώσεως πρέπει να επιχειρείται στα αρχικά στάδια που είναι εύκαμπτη και τ’ αποτελέσματα της χειρουργικής αποκατάστασης θετικά.

Οι παραμελημένες μορφές, με μεγάλες δυσκαμψίες παρουσιάζουν ιδιαίτερη δυσκολία στην αποκατάσταση καθώς το ποσοστό των επιπλοκών είναι υψηλό και το τελικό αποτέλεσμα όχι πάντα αποδεκτό.

Το είδος της επεμβάσεως που θα επιλεχθεί, ποικίλει από το είδος του αιτιολογικού παράγοντα που προκαλεί την παραμόρφωση.

Η μακροχρόνια φυσική αποκατάσταση με ενεργή συμμετοχή του ασθενούς κρίνεται πάντα επιβεβλημένη.

Ρίκνωση της παλαμιαίας απονεύρωσης – νόσος Dupuytren

Η ρίκνωση της παλαμιαίας απονευρώσεως (ή νόσος του Dupuytren) είναι σύνθετη νόσος του δέρματος και της υποκείμενης παλαμιαίας απονεύρωσης του χεριού, η οποία προκαλεί συρρίκνωση των ιστών και περιορισμό στις κινήσεις των δακτύλων. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, σχηματίζεται χορδή κάτω από το δέρμα που εκτείνεται

από την παλάμη ως τα δάκτυλα, κάμπτει τα δάκτυλα και εμποδίζει την έκτασή τους. Οι υποκείμενοι καμπτήρες τένοντες δεν επηρεάζονται από την παθολογία. Μερικές φορές η νόσος εμφανίζεται και σε άλλα μέρη του σώματός μας όπως στις κεφαλές των μεταταρσίων και το πέλμα του άκρου ποδός καθώς στα άρρενα γεννητικά όργανα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη. Είναι πιο συχνή στους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες και κυρίως αρχίζει να εμφανίζεται μετά την ηλικία των 40 ετών. Δυνατόν να εμφανιστεί σε άλλα μέλη της ίδιας οικογένειας.

Προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη των βαρύτερων μορφών της νόσου είναι:

  • Εμφάνιση της νόσου σε νεαρά ηλικία.
  • Συμμετοχή στη νόσο και άλλων σημείων του σώματος εκτός από τις παλάμες.
  • Ιστορικό κατανάλωσης οινοπνεύματος που έχει επηρεάσει τη λειτουργία του ήπατος.
  • Λήψη φαρμάκων, κυρίως αντιεπιληπτικών.

Τραυματισμοί της παλάμης δεν συνδέονται άμεσα με την αιτία εμφανίσεως της παθολογίας, είναι δυνατόν όμως να αποτελέσει επιταχυντικό παράγοντα στην εξέλιξη.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η νόσος συνήθως εμφανίζεται σαν μια μικρή διόγκωση ή συρρίκνωση του δέρματος στην παλάμη και ιδιαίτερα στην απώτερη πτυχή της, στη βάση του παραμέσου ή του μικρού ή του μέσου δακτύλου. Η εντόπιση στον δείκτη και στον αντίχειρα είναι σπανιότερη. Στη συνέχεια αναπτύσσεται χορδή από την παλάμη στα δάκτυλα με αποτέλεσμα τον περιορισμό της εκτάσεως. Σε βαριές καταστάσεις η συρρίκνωση του δακτύλου στην παλάμη εμποδίζει τις καθημερινές δραστηριότητες, όπως χειραψία, πλύσιμο των χεριών,, τοποθέτηση των χεριών στις τσέπες, τοποθέτηση γαντιών, κ.λπ.

Τα στάδια εξελίξεως της νόσου είναι:

  • Αρχική συνήθης εντόπιση στην παλάμη στη βάση του παραμέσου ή του μικρού δακτύλου.
  • Το ογκίδιο, η συρρίκνωση του δέρματος παραμένει για μήνες ή ακόμη και χρόνια, πριν αρχίσει να αναπτύσσεται η χορδή.
  • Εγκαθίσταται μόνιμη αδυναμία εκτάσεως ενός ή περισσοτέρων δακτύλων.
  • Είναι δυνατόν να εμφανιστεί η νόσος και στα δύο χέρια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της νόσου είναι χειρουργική αν και η πιθανότητα υποτροπής είναι υπαρκτή. Ο σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η αποκατάσταση του ευθειασμού των δακτύλων για την καλύτερη χρήση του χεριού. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η αφαίρεση της παθολογίας σε πρώιμα στάδια είναι προτιμότερη για δύο κυρίως λόγους. Πρώτον, αποφεύγεται μόνιμη δυσκαμψία των αρθρώσεων η οποία αποκαθίσταται δύσκολα. Δεύτερον, ο εγκλωβισμός των δακτυλικών νεύρων – των νεύρων δηλαδή που παρέχουν αίσθηση στα δάκτυλα – στον συρικνωτικό ιστό, καθιστά την αποκατάσταση εξαιρετικά δύσκολη και επικίνδυνη διαδικασία. Δεν είναι τυχαίο που οι παλαιότεροι. χειρουργοί χεριού ονόμαζαν τη χειρουργική της νόσου του Dupuytren ως «χειρουργική παρασκευή των δακτυλικών νεύρων». Ωστόσο η χρήση των μεγεθυντικών φακών (Loopes) παρέχει τις μέγιστες δυνατότητες για την αφαίρεση όσο το δυνατόν περισσότερου παθολογικού ιστού με τις λιγότερες πιθανότητες κακώσεων στα ευγενή μόρια. Σε παραμελημένες καταστάσεις, ο πλήρης ευθειασμός του ή των δακτύλων δεν είναι πάντα εφικτός. Άλλοτε κρίνεται αναγκαία η αρθρόδεση της φαλαγγοφαλαγγικής αρθρώσεως του δακτύλου καθώς η επάνοδος της λειτουργίας της είναι επισφαλής, Σπανιότερα, ο ακρωτηριασμός του πάσχοντος δακτύλου αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη λύση για την επάνοδό της λειτουργικότητας του πάσχοντος χεριού.

Διεγχειρητικά, επιδιώκεται η πρωτοπαθής σύγκληση του τραύματος χρησιμοποιώντας ειδικές τεχνικές (πλαστικές δέρματος, δερματικά μοσχεύματα) αν και είναι πιθανή η επιλογή της επούλωσης κατά δεύτερο σκοπό (τεχνική Mc-Cash). Έχει σημασία να γνωρίζετε επίσης ότι η χορδή μετά τη χειρουργική αφαίρεση είναι δυνατόν να εμφανιστεί στο ίδιο και σε άλλο σημείο της παλάμης.

Η επιλογή του χρόνου χειρουργικής θεραπείας, καθώς και η τεχνική που θα ακολουθηθεί, θα αποφασισθεί από τον θεράποντα ιατρό σας, εξειδικευμένο χειρουργό του άνω άκρου.

Στενωτική τεντονοελυτρίτιδα De Quervain

Η επώδυνος, φλεγμαίνουσα πλευρά του αντίχειρος στον καρπό, που κάποτε ελέγετο θλάση των γυναικών, λόγω της έντονης χρήσης των χεριών κατά το πλύσιμο, τώρα φέρει το όνομα του Ελβετού Χειρουργού Fritz De Quer- vain, ο οποίος και την περιέγραψε το 1895.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ

Στη ραχιαία επιφάνεια του καρπού, υπάρχουν οι τένοντες των μυών που εκτείνουν τα δάκτυλα, τον αντίχειρά και ανυψώνουν το χέρι στο ύψος του καρπού. Αυτοί οι τένοντες κινούνται δια μέσου έξι διαμερισμάτων, κάτω από μια ισχυρή ινώδη μπάντα που καλείται ραχιαίος σύνδεσμος του καρπού.

Το πρώτο ραχιαίο διαμέρισμα ευρίσκεται πάνω από τη βάση του αντίχειρα. Μέσα σ’ αυτό διέρχονται οι τένοντες του μακρού απαγωγού και του βραχέως εκτείνοντα του αντίχειρα. Οι δύο αυτοί μύες βοηθούν στην απομάκρυνση του αντίχειρα από το υπόλοιπο χέρι, είναι δε απαραίτητοι για την ισχυρή απαγωγή καθώς και για την συλληπτική ικανότητα του χεριού.

ΤΙ ΑΚΡΙΒΩΣ ΕΙΝΑΙ;

Το σύνδρομο De Quervain είναι η επώδυνος φλεγμονή του ελύτρου και των τενόντων του 1ου ραχιαίου διαμερίσματος του καρπού. Το τενόντιο έλυτρο παχύνεται και γίνεται οιδηματώδες, με αποτέλεσμα να αφήνει λιγότερο χώρο για τους υπάρχοντες τένοντες. Είναι δυνατόν οι τένοντες να γίνουν οιδηματώδεις στην περιοχή της στενώσεως και τελικά να δημιουργηθούν μικρές ουλώδεις εστίες μεταξύ των ελύτρων και των τενόντων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Αυτή η φλεγμονώδης κατάσταση είναι δυνατόν να προκληθεί από οτιδήποτε προκαλεί αλλαγή του σχήματος του διαμερίσματος, ή οίδημα και πάχυνση των τενόντων. Επανειλημμένοι μικροτραυματισμοί, ρευματοειδής αρθρίτις, αλλά και

υπερχρησιμοποίηση του χεριού είναι οι συνηθέστερες αιτίες που προκαλούν την πάθηση. Το σύνδρομο De Quervain εμφανίζεται συνήθως σε άτομα ηλικίας από 30 έως 50. Οι γυναίκες προσβάλλονται 8-10 φορές συχνότερα από τους άνδρες. Πιθανώς να υπάρχει σχετική προδιάθεση σε άτομα που χρησιμοποιούν το χέρι τους σε συνεχή πλάγια κίνηση του καρπού, με ταυτόχρονη σύλληψη του αντίχειρα, όπως δακτυλογράφοι, εργάτες που χρησιμοποιούν στην εργασία τους σφυρί, αθλητές (σκιερ κ,λ.π.) κ.α.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Πρωταρχικό σύμπτωμα είναι ο πόνος του αντίχειρα στο ύψος του καρπού. Είναι δυνατόν να αρχίσει προοδευτικά με αντανάκλαση στον αντίχειρα και το αντιβράχιο ή ακόμα και να προκαλεί έγερση από τον ύπνο. Ο πόνος γίνεται εντονότερος με τη χρήση του αντίχειρα και κυρίως στον έντονο δραγμό, πλάγιο-πλάγια σύλληψη και στροφή όπως π.χ. στη χρήση του κλειδιού. Δυνατόν επίσης να παρουσιαστεί ελαφρό οίδημα στην κερκιδική πλευρά του καρπού και πιθανώς «αναπήδηση» όταν κινείται ο αντίχειρας. Επειδή υπάρχει ο πόνος και το οίδημα, περιορίζεται η κίνηση του αντίχειρα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εκτός του πόνου και του οιδήματος πάνω από το 1ο ραχιαίο διαμέρισμα, ο ασθενής παρουσιάζει και θετικό Finkelstein’s test. Ο ασθενής κάνει γροθιά το χέρι του, με τον αντίχειρα μέσα στην παλάμη να ακουμπά το μικρό του δάκτυλο. Αυτό το τεστ είναι πιθανώς ελαφρώς επώδυνο σε πολλούς από εμάς, αλλά εντονότατα επώδυνο γι’ αυτούς που έχουν De Quervain

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο θεράπων ιατρός σας θα προσπαθήσει κατ’αρχάς να σταματήσει την εξέλιξη της νόσου με 3 έως 6 εβδομάδες αντιφλεγμονώδη αγωγή καθώς και ταυτόχρονη τοποθέτηση του χεριού σε νάρθηκα. Μερικές φορές εφαρμόζεται και τοπική έγχυση στεροειδούς για την μείωση της φλεγμονής. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν, συνιστάται η χειρουργική θεραπεία. Με τοπική αναισθησία στο ύψος του 1ου ραχιαίου διαμερίσματος, γίνεται διάνοιξη του συνδέσμου. Ελέγχεται η διαδρομή των δύο τενόντων για τυχόν κώλυμμα στη διαδρομή τους και αφαιρείται τυχόν φλεγμονώδης ιστός. Μετά τη σύγκλειση του τραύματος εφαρμόζεται πιεστική επίδεση. Υπάρχει πιθανότητα μετεγχειρητικού πόνου για λίγες ημέρες, γι’ αυτό χορηγούνται παυσίπονα φάρμακα. Πρόγραμμα ασκήσεων του αντίχειρος και του καρπού εφαρμόζεται από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Η υποτροπή είναι σπάνια μετά τη χειρουργική θεραπεία

Συγγενείς ανωμαλίες άνω άκρου

Γενικά στην ιατρική, σαν συγγενής ανωμαλία αναφέρεται η διαφορετικότητα από το κανονικό κατά τη στιγμή της γέννησης. Βεβαίως, όπως είναι κατανοητό, μπορεί να είναι είτε απλές μορφές συγγενούς ανωμαλίας, είτε περισσότερο σύνθετες και σοβαρές. Τυπικά παραδείγματα είναι οι ανωμαλίες των δακτύλων, όπου είναι δυνατόν να έχουμε περισσότερα δάκτυλα ή λιγότερα, τα δάκτυλα να είναι ενωμένα, να έχουμε δάκτυλα τα οποία να είναι μακριά, ή δάκτυλα που να είναι κοντά, ή να έχουμε χέρι το οποίο να περισφίγγεται από τις λεγάμενες συγγενείς χορδές. Επίσης είναι δυνατόν το αντιβράχιο να παρουσιάζει κύρτωση προς την κερκιδική, ή την ωλένια πλευρά (radial- ulnar club hand). Μέχρι τώρα η επιστήμη δεν έχει ανακαλύψει το λόγο που οφείλονται όλες οι συγγενείς ανωμαλίες. Μερικές από αυτές έχουν γνωστή αιτιολογία, ενώ άλλες είναι αγνώστου αιτιολογίας. Στις γνωστές συγγενείς ανωμαλίες είναι αυτές, οι οποίες οφείλονται στη λήψη φαρμάκων, κατά τη διάρκεια της κυήσεως, οι οποίες επηρεάζουν το έμβρυο, στο υπερβολικό κάπνισμα, στην αλκοόλη ακόμη και σε χημιοθεραπευτικούς παράγοντες.

Συνήθως η συγγενής ανωμαλία συμβαίνει μεταξύ της 4ης κα της 7ης εβδομάδας της κυήσεως. Έχει υπολογιστεί ότι 1 στα 20 παιδιά που γεννιούνται, παρουσιάζει μια συγγενή ανωμαλία άλλοτε ελαφρά, άλλοτε πολύ ελαφρά και άλλοτε πολύ σοβαρή. Βεβαίως, όπως όλοι αντιλαμβανόμαστε με τη γέννηση ενός παιδιού, που πάσχει από μια συγγενή ανωμαλία, ανακύπτει το τεράστιο ερώτημα πως μπορούμε να το διορθώσουμε, ούτως ώστε να μεγαλώσει σαν ένα εντελώς φυσιολογικό παιδί. Και ακριβώς αυτό το τελευταίο, το φυσιολογικό παιδί, είναι ο σκοπός οποιοσδήποτε συντηρητικής ή χειρουργικής θεραπείας και απασχολεί το χειρουργό του χεριού και ταυ άνω άκρου. Ένα από τα κύρια ερωτήματα που απασχολούν τους θεράποντες ιατρούς, συνήθως, είναι η επιλογή του χρόνου, που θα πρέπει να αρχίσει η χειρουργική θεραπεία. Αν και αρκετές περιπτώσεις εξατομικεύονται, ο γενικός κανόνας είναι: Όσο νωρίτερα, τόσο καλύτερα». Και τούτο για δύο κυρίως λόγους:

  • Αποφεύγονται ή μειώνονται μόνιμες βλάβες στους επιμέρους ιστούς (οστά κ.λ.π.) διορθώνοντας έγκαιρα την παραμόρφωση.
  • Η μεγάλη επουλωτική ικανότητα που παρουσιάζουν τα παιδιά κατά τη διάρκεια της αυξήσεως, επιτρέπει την ανακατασκευή (remodeling) των παραμορφωμένων ιστών σε περισσότερο φυσιολογική μορφή.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι γονείς των παιδιών με συγγενείς ανωμαλίες, ότι συνήθως η επανόρθωση μια τέτοιας βλάβης δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί με μία μόνο επέμβαση. Τουναντίον, απαιτείται σειρά επεμβάσεων που έχουν σαν στόχο το καλύτερο δυνατόν λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα.

Ανακεφαλαιώνοντας, θα θέλαμε να τονίσουμε ότι η κατανόηση εκ μέρους των γονιών του προβλήματος του παιδιού και η συνεργασία τους, καθώς και η άρτια επιστημονική κατάρτιση του θεράποντος ιατρού, είναι οι παράγοντες που οδηγούν στο καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Σύνδρομο ατανακλαστικής συμπαθητικής δυστροφίας – RSD/CPRS

Ίσως δεν υπάρχει άλλη κλινική νοσολογική οντότητα που να απελπίζει τόσο πολύ, όχι μόνο τον χειρουργό αλλά και τον ασθενή που είχαν την ατυχία να εμπλακούν σε ένα πραγματικό φαύλο κύκλο. Είναι γεγονός ότι με την εμφάνιση των πρώτων κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου, εγκαθίσταται βαθμιαία μια αμοιβαία σχέση αμφιβολίας, ενοχών και ανομολόγητων αλληλοκατηγοριών, οι οποίες ελάχιστα συνηγορούν προς την κατεύθυνση της επίλυσης αυτού του παρακλινικά δυσπροσπέλαστου και κλινικά μεταμφιεσμένου κλινικού συνδρόμου.

Η συνήθως απροσδιόριστη πρακτική «χρειάζεσαι φυσιοθεραπεία» χωρίς ξεκάθαρες οδηγίες και κατευθύνσεις, στην ουσία μεταφράζεται σε μετάθεση του φορτίου και των ευθυνών. Το αποτέλεσμα είναι μέσα από επώδυνες και γι’ αυτό αναποτελεσματικές πρακτικές, ο ασθενής να οδηγείται σε επιδείνωση της κατάστασης του, και να καταναλώνεται πολύτιμος χρόνος με συνέπεια οι βλάβες να γίνονται πλέον μόνιμες, όχι απλά σε λειτουργικό, αλλά και σε ανατομικό επίπεδο (ρικνώσεις, δυσκαμψίες). Έτσι ελαχιστοποιούνται οι θεραπευτικές δυνατότητες της τελικής θεραπευτικής ομάδας που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του συνδρόμου.

ΕΜΦΑΝΙΣΗ – ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η εμφάνιση της νόσου συσχετίζεται με πρόσφατο ελάσσονα ή μείζονα τραυματισμό, τυχαίο ή κατόπιν χειρουργικής επεμβάσεως ανεξαρτήτως βαρύτητος. Σ’ ένα μικρότερο ποσοστό συνυπάρχουν κεντρικότερες. παθήσεις της. περιοχής του ώμου, στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στην θωρακική έξοδο ή και παθήσεις που αφορούν στην κορυφή του θώρακος ή και της καρδιάς.

Η πρώιμη κλινική εικόνα, συνήθως περιλαμβάνει την εμφάνιση οιδήματος, επώδυνης δυσκαμψίας, βασανιστικής καυσαλγίας, αγγειοκινητικά φαινόμενα, ανιδρωσία ή υπεριδρωσία καθώς και χαρακτηριστικές οστικές αλλοιώσεις (Suddeck). Τα συμπτώματα αυτά δεν μπορούν να συσχετιστούν με την έκταση και βαρύτητα του αρχικού τραυματισμού, αλλά και την χρονική υστέρηση της εμφάνισης του συνδρόμου, π.χ. ένα κάταγμα φάλαγγος δεν δικαιολογεί συμπτωματολογία στα υπόλοιπα δάκτυλα και μάλιστα με ταυτόχρονη δυσκαμψία ή καυσαλγία, ειδικά εάν όλα αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται 3-4 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό.

Συνεπώς ένα σημαντικό ρόλο στην διάγνωση του συνδρόμου, παίζει η κλινική υποψία περισσότερο και πολύ λιγότερο ο παρακλινικός έλεγχος, ο οποίος όμως δεν είναι παθογνωμονικός. Έτσι, μια απλή ακτινογραφία, (όχι σε όλες τις περιπτώσεις), είναι πιθανόν να επιδείξει τη χαρακτηριστική οστεοπόρωση (patchy osteoporosis – pollar osteoporosis – Suddeck), ενώ ένα scanning οστών με TC – 99, τριών φάσεων, θα αποδείξει χαρακτηριστικά, συγκέντρωση ραδιοφαρμάκων, κυρίως, στην τρίτη φάση (οστική). Τέλος ΗΜΓ/κός έλεγχος θα συντελέσει στην εξακρίβωση ενός πιεστικού συνδρόμου (π.χ. καρπιαίος σωλήνας) που συνυπάρχει σε σημαντικό ποσοστό (10%) και επιβαρύνει σημαντικά στην διαιώνιση της βασανιστικής συμπτωματολογίας.

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η κλινική εμπειρία μέχρι σήμερα απέδειξε ότι 3 παράγοντες πρέπει αν συντρέχουν ώστε ο ασθενής να,αναπτύξει RSD:

  1. Επιμένουσα επώδυνη βλάβη (τραύμα ή νόσος)
  2. Προδιάθεση – υποβολιμότης – κληρονομικούς
  3. Ανώμαλο συμπαθητικό αντανακλαστικό.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Δυστυχώς δεν υπάρχει ένα απλό, μοναδικό εργαστηριακό test που δύναται πραγματικά να βάλει διάγνωση στο RSD. Το σπινθηρογράφημα 3 φάσεωνμε TC -99 μπορεί να δώσει ίσως κάποιες απαντήσεις. Ωστόσο με δεδομένη την ευαισθησία του σε καταστάσεις αυξημένης αιματικής ροής, σε φλεγμονώση αντίδραση, αυξημένη οστεογεννετική δραστηριότητα και αυξημένο οστικό μεταβολισμό δεν είναι καθόλου παθογνωμονικό Test.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το παλαιό αξίωμα ότι η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία δίδει τα καλύτερα αποτελέσματα έχει και σήμερα απόλυτη ισχύ και εφαρμογή. Η θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται κατ’ αρχήν στην εξάλειψη όλων των προδιαθεσικών παραγόντων, να τροποποιήσει το ψυχολογικό status του ασθενούς και βεβαίως να διασπάσει τον φαύλο κύκλο του ανώμαλου συμπαθητικού αντανακλαστικού. Έτσι:

  1. Πρέπει να εξαλειφθεί κάθε πιθανή επώδυνη αιτία (trigger points), π.χ. θεραπεία επώδυνου νευρώματος, φλεγμονές, οστικές ψευδαρθρώσεις πιεστικά σύνδρομα νεύρων κ.τ.λ. ώστε να εκλείπει το αρχικό εκλυτικό αίτιο.
  2. Να τροποποιηθεί το. ψυχικό status του ασθενούς με ενίσχυση της εμπιστοσύνης στον ιατρό, ψυχοθεραπεία και φάρμακα.
  3. Ανάλογα με τη βαρύτητα και τη διάρκεια του RSD, η θεραπεία θα ολοκληρωθεί με την χρήση συμπαθολυτικών φαρμάκων, τοπικών αναισθητικών block σε περιφερικά νεύρα ή στα εκλυτικό επώδυνα σημεία, φαρμακολογικά ή χημικά block στο αστεροειδές γάγγλιον και στην ανώτερη θωρακική συμπαθητική άλυσο ή τελικά με την θωρακική συμπαθεκτομή.

Είναι ωστόσο σαφές ότι όλες οι προαναφερθείσες διαδικασίες στοχεύουν στην ανακοπή της νοσογόνου εξεργασίας, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι το μέλος επανέρχεται αυτομάτως στο φυσιολογικό. Τούτο αποτελεί έργο εξειδικευμένου φυσιοθεραπευτή (Hand – therapist), ο οποίος πρώτα απ’ όλα θα έχει συνειδητοποιήσει ότι η έκλυση πόνου σε πάσχοντα από RSD είναι κυρία αιτία υποτροπής και ασφαλώς δεν συντελεί στην οικοδόμηση σχέσεων εμπιστοσύνης μ’ αυτούς τους ασθενείς.

Είναι προτιμότερο οι προτεινόμενες ασκήσεις να γίνονται στα προσωπικά όρια πόνου του ασθενή, ανά μικρά χρονικά διαστήματα και με σαφή ενεργητικό χαρακτήρα. Ο φυσιοθεραπευτής σ’ αυτή τη φάση είναι κυρίως δάσκαλος και εμψυχωτής παρά χειριστής και «μασέρ.»

Ο χρονικός συνδυασμός των θεραπευτικών block και της φυσιοθεραπευτικής αγωγής ασφαλώς δίνουν τα καλύτερα αποτελέσματα. Η ταυτόχρονη εφαρμογή άλλων φυσικών μέσων, όπως λειτουργικών ναρθήκων, ήπιας θερμότητας, TENS, προγράμματα λειτουργικών δραστηριοτήτων του ασθενούς, έχουν θέση καθώς εξατομικεύονται οι ανάγκες του κάθε ασθενούς.

Σύνδρομο θωρακικής εξόδου

Το σύνδρομο της θωρακικής εξόδου είναι ένα σύνολο κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, που προκαλούνται από την πίεση νεύρων ή/και αγγείων του άνω άκρου, όταν αυτά περνούν από στενούς ανατομικούς χώρους.

Η ανατομία της περιοχής μπορεί αδρά να διαιρεθεί σε τρία τμήματα για την καλύτερη κατανόηση της παθολογίας του συνδρόμου.

Α. Το τρίγωνο των σκαληνών μυών.

Β. Ο πλευροκλειδικός χώρος.

Γ. Ο υποκλειδικός χώρος.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Τα αίτια του συνδρόμου διαιρούνται ως ακολούθως:

Α. ΟΣΤΙΚΑ

  • αυχενική πλευρά (1%).
  • ευμεγέθης εγκάρσια απόφυση του 7ου αυχενικού σπονδύλου.
  • εξόστωση της κλείδας ή της πρώτης πλευράς, ευμεγέθης οσπκός πόρος.

Β. ΜΑΛΑΚΑ ΜΟΡΙΑ

  • σκαληνοί μύες (χώρος μεταξύ προσθίου και μέσου σκαληνού).
  • ινώδης ταινία μεταξύ της απόφυσης του 7ου αυχενικού σπονδύλου και της 1ης πλευράς.
  • πλευροκλειδική μεμβράνη.
  • υποκλείδιοι μύες.

Γ. ΟΓΚΟΙ

Δ ΑΡΤΗΡΙΑΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Παρά το ότι οι επιδημιολογικές μελέτες για το σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι λίγες, φαίνεται ότι όλες συγκλίνουν σε συγκεκριμένους προδιαθεσικούς παράγοντες που σχετίζονται με το φύλο, την ηλικία και τον τύπο εργασίας των ασθενών.

Έτσι, το σύνδρομο εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες μεταξύ 25 και 40 ετών με μια συχνότητα 3,5 με 4 φορές περισσότερο από ότι σε άνδρες.

Στον εργασιακό χώρο, το σύνδρομο έρχεται τρίτο σε συχνότητα μετά την οσφυαλγία και το αυχενικό σύνδρομο και έχει μεγαλύτερη επίπτωση σε όσους αναγκάζονται από τη φύση της εργασίας τους να δουλεύουν με το άνω άκρο σε απαγωγή 45 μοιρών είτε να εκτελούν επαναλαμβανόμενες κινήσεις με το άκρο πάνω από το ύψος του ώμου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου θωρακικής εξόδου είναι:

  • Πόνος

Χρόνιος, νυγμώδης, καυστικός, βύθιος πόνος, που αφορά τον ώμο, τον τράχηλο, την ωμοπλάτη και όλο το άνω άκρο. Ο πόνος, που συχνά εμφανίζεται και την νύχτα, συνοδεύεται και από αιμωδίες (95%) ιδιαίτερα στο εσωτερικό, ωλένιο χείλος του άνω άκρου.

Χαρακτηριστικό είναι το παράπονο ορισμένων γυναικών ότι δεν μπορούν να χτενιστούν, αφού κουράζονται να κρατήσουν τα χέρια τους ψηλά, όπως και η δυσκολία άλλων στην οδήγηση, καθότι είναι αναγκασμένοι να κρατούν το άνω άκρο σε απαγωγή 45 μοιρών από τον κορμό.

  • Υπαισθησίες

Είναι συχνό σύμπτωμα, με παραισθησίες ή δυσαι¬σθησίες να εντοπίζονται συνήθως στο μικρό δάκτυλο και στο παράμεσο, ενώ δεν είναι σπάνιες και σε όλο το χέρι. Χαρακτηριστική είναι η δήλωση ασθενών ότι νιώ¬θουν το όλο άνω άκρο “βαρύ” ή “κουρασμένο”.

  • Μυϊκή ατροφία

Συχνά προσβάλλονται οι μύες που νευρώνονται από το ωλένιο νεύρο.

  • Αγγειοκινητικές διαταραχές

Όταν το σύνδρομο δεν είναι αμιγώς νευρογενές και εμπλέκεται και πίεση μεγάλων αγγειών, τότε η κλινική εικόνα μπορεί να συνοδεύεται και από:

-οίδημα.

-διόγκωση φλεβών.

-κυάνωση και αλλαγή χροιάς.

Η θέση του άνω άκρου και ιδιαίτερα του ώμου σε σχέση με τον κορμό, δίνει εδώ σημαντικές πληροφορίες για την νόσο. Η μείωση του σφυγμού της κερκιδικής αρτηρίας σε συγκεκριμένες θέσεις ή η εμφάνιση και επίταση των συμπτωμάτων για τα οποία παραπονείται ο ασθενής, όταν καλεστεί να κρατήσει τα χέρια ψηλά για 3 λεπτά, είναι βοηθητικά διαγνωστικά σημεία για την φύση της νόσου.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Πέραν της κλινικής εκτίμησης και εξέτασης του ασθενή με συγκεκριμένες διαγνωστικές δοκιμασίες, που δεν άπτονται του ενδιαφέροντος του ασθενή, υπάρχουν παρακλινικές εξετάσεις που βοηθούν στην διάγνωση αλλά και την διαφορική διάγνωση του συνδρόμου της θωρακικής εξόδου.

Κάποιες από τις απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις είναι:

  • Α/Α αυχενικής μοίρας F/Ρ/λοξές.
  • Α/Α θώρακος.
  • ΗΜΓραφική μελέτη.
  • Ψηφιακή αγγειογραφία της υποκλειδίου αρτηρίας.
  • Αξονική τομογραφία.
  • Μαγνητική τομογραφία.
  • Αξονική – μαγνητική αγγειογραφία.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

  • Σύνδρομα πίεσης των περιφερικών νεύρων.
    1. ΣΚΣ.
    2. Ωλένια νευρίτις.
  • Αυχενοβραχιόνια σύνδρομα.
  • Ισχαιμικές καρδιοπάθειες.
  • Όγκοι της κορυφής των πνευμόνων.
  • Νευροφυτικές διαταραχές.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του συνδρόμου θωρακικής εξόδου είναι κατ’ αρχήν συντηρητική.

Στόχος της θεραπείας είναι η ενδυνάμωση του άνω άκρου και του αυχένα, η ανύψωση του ώμου και της ωμοπλάτης με ασκήσεις ενδυνάμωσης του τραπεζοειδούς μυός, του ανελκτήρος της ωμοπλάτης και του ρομβοειδούς μυός και η εκγύμναση της απαγωγής και προσαγωγής του ώμου. Για τον σκοπό αυτό υπάρχουν ειδικά πρωτόκολλα παρακολούθησης με προ-γράμματα ασκήσεων.

Υπάρχουν περιπτώσεις όπως σε συγγενή αιτιολογία του συνδρόμου, όπου η συντηρητική θεραπεία μπορεί ακόμα και να επιδεινώσει τα συμπτώματα. Σε αυτήν την περίπτωση, όπως και σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας ή σε παρουσία σοβαρών νευρολογικών βλαβών ή αγγειολογικών διαταραχών, η θεραπεία πλέον είναι χειρουργική.

Η χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου πρέπει ν

Σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα

Ένα από τα πλέον συχνά προβλήματα των χεριών, ιδιαίτερα στις γυναίκες, είναι το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα. Η πρώτη περιγραφή του συνδρόμου ανάγεται στον James Pajet το 1863. Εκτοτε πολλοί συγγραφείς, ασχολήθηκαν με το θέμα μέχρι τις ημέρες μας, αναλύοντας την αιτιολογία, την συμπτωματολογία και τη θεραπεία του συνδρόμου.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ

Το μέσο νεύρο πορεύεται κατά μήκος της παλαμιαίας επιφάνειας του αντιβραχίου και καταλήγει στα δάκτυλα, αφού διέλθει δια του καρπιαίου σωλήνα. Ο καρπιαίος σωλήνας είναι οστεοινώδης σωλήνας, που το έδαφος του, αποτελούν τα οστά του καρπού και την οροφή του, ο εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού. Το περιεχόμενο του, εκτός από το μέσο νεύρο, είναι οι 9 τένοντες που εκτελούν τις κινήσεις κάμψε

ως των δακτύλων και του αντίχειρα. Ο σωλήνας είναι ανένδοτος και οποιαδήποτε αύξηση του όγκου των περιεχομένων ιστών, οδηγεί αναπόφευκτα σε πίεση του μέσου νεύρου που είναι και το πιο ευπαθές

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Τα αίτια που είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε πίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα, είναι πολλά. Τα πλέον συνήθη είναι:

-έντονη χρησιμοποίηση των χεριών

-επαναλαμβανόμενες κινήσεις κάμψεως του καρπού

-κατάγματα-εξαρθήματα του κάτω πέρατος της κερκίδος και των οστών του καρπού

-φλεγμονώδεις παθήσεις με συνηθέστερη μορφή την ρευματοειδή αρθρίτιδα

-ενδοκρινολογικές διαταραχές, όπως είναι ο υπερθυρεοειδισμός ή οι ορμονικές διαταραχές μετά την εμμηνόπαυση και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

-μεταβολικά νοσήματα, κυρίως ο σακχαρώδης διαβήτης

-ανατομικές ανωμαλίες  – τοπικοί όγκοι

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τα συμπτώματα, εκδηλούνται κυρίως με “μούδιασμα” στα δάκτυλα, που νευρώνονται από το μέσο νεύρο, δηλαδή στον αντίχειρα, στο δείκτη, στο μέσο και στο μισό παράμεσο. Τα δάκτυλα που εμπλέκονται περισσότερο, είναι ο δείκτης και ο μέσος. Στην αρχή το μούδιασμα έρχεται και παρέρχεται, ενώ αργότερα γίνεται μόνιμο, εμφανίζεται κυρίως τις πρωινές ώρες και πολλές φορές ξυπνά την/τον άρρωστο. Τα συμπτώματα αυτά για άγνωστο λόγο, υποχωρούν ή βελτιώνονται με την ανύψωση του μέλους και επιδεινώνονται σε καταστάσεις, όπου ο καρπός βρίσκεται σε κάμψη, όπως στην οδήγηση ακόμα και στο διάβασμα της εφημερίδας. Συχνά εμφανίζεται πόνος κεντρικότερα του καρπού, στη μεσότητα του αντιβραχίου και στον αγκώνα, ενώ μερικές φορές μπορεί να φτάσει μέχρι τον βραχίονα και τον ώμο. Υπαισθησίες ή παραισθησίες μπορεί να υπάρχουν σ’ολόκληρο το χέρι και η απώλεια της αισθήσεως οδηγεί σε αδυναμία σταθερής σύλληψης με αποτέλεσμα να πέφτουν τα αντικείμενα από το χέρι. Μυϊκή αδυναμία και ατροφίες εμφανίζεται σε παραμελημένες καταστάσεις και εκδηλώνεται με αδυναμία πλήρους χρησιμοποιήσεως του αντίχειρα.

Η διάγνωση επιτυγχάνεται με τη σωστή κλινική εξέταση, και επιβεβαιώνεται με τον εργαστηριακό έλεγχο (ηλεκτρομυογράφημα). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, το ηλεκτρομυογράφημα δεν επιβεβαιώνει την κλινική εκτίμηση, η οποία θεωρείται και η πλέον σημαντική.

Σπανιότερα απαιτούνται ειδικές εξετάσεις για τον καθορισμό της αιτιολογίας της νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία είναι δυνατόν να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Ελαφρές μορφές αντιμετωπίζονται με νυχτερινούς νάρθηκες και αποφυγή κινήσεως κάμψεως του καρπού. Η ανάπαυση οδηγεί στη μείωση του ερεθισμού της περιοχής. Ταυτόχρονα, η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ενισχύει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η έγχυση κορτιζόνης στον καρπιαίο σωλήνα έχει προ- ταθεί σαν θεραπεία σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αγωγή, καθώς και στους ασθενείς με έντονα σημεία πιέσεως, είναι απαραίτητη η χειρουργική διάνοιξη. Η εγχείρηση γίνεται με τοπική αναισθησία στην περιοχή του καρπού. Η τομή είναι επιμήκης 3 cm περίπου και η αποσυμπίεση του μέσου νεύρου επιτυγχάνεται κατόπιν διατομής του εγκαρσίου συνδέσμου. Τα τελευταία χρόνια η ενδοσκοπική διάνοιξη (χωρίς δηλαδή, μεγάλη τομή δέρματος) εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς με πολύ καλά αποτελέσματα. Μετεγχειρητικά, εφαρμόζεται επίδεση για διάστημα 2-3 εβδομάδων. Η πλήρης δραστηριότητα του χεριού επανέρχεται σε χρονικό διάστημα περίπου 4-6 εβδομάδων.

Τραυματισμοί

Η κάμψη και η έκταση των δακτύλων επιτυγχάνεται με τους καμπτήρες και τους εκτείνοντες μυς, που βρίσκονται στο αντιβράχιο. Οι μύες αυτοί έχουν την ικανότητα να κινούν τα δάκτυλα διαμέσου ενός »κορδονιού» που καλείται τένοντας και ενώνει τον μύ με το οστούν, στο οποίο εξαντλεί την δράση του. Καθώς το χέρι είναι το πλέον εκτεθειμένο τμήμα του ανθρώπινου σώματος, υπόκειται συχνά σε τραυματισμούς, που έχουν σαν αποτέλεσμα τον τραυματισμό και των τενόντων που είναι από τα πλέον ευπαθή ανατομικά στοιχεία. Οι καμπτήρες τένοντες σε αντίθεση με τους εκτείνοντες εμφανίζουν ιδιαίτερη ανατομική σχέση με τους παρευρισκόμενους ιστούς και η αποκατάσταση της συνέχειας παρουσιάζει δυσκολίες. Οι τένοντες των καμπτήρων μυών που καταλήγουν στα δάκτυλα και στον αντίχειρα αρχίζουν περίπου στη μεσότητα του πήχεως. Ο αντίχειρας έχει έναν μακρύ καμτπήρα μυ, ενώ κάθε ένα από τα άλλα δάκτυλα από δύο. Ο πρώτος, καλείται επιπολής καμπτήρας, Καταφύεται στη παλαμιαία επιφάνεια της μέσης φάλαγγος του δακτύλου και κάμπτει την πρώτη και την μεσαία φάλαγγα των δακτύλων. Ο δεύτερος καλείται εν τω βάθει καμπτήρας, καταφύεται παλαμιαία στην τελική (ονυχοφόρο) φάλαγγα και κάμπτει και τις 3 αρθρώσεις του δακτύλου. Τραυματισμοί με τέμνοντα όργανα στην παλάμη, στον καρπό ή στα δάκτυλα, μπορούν να διακόψουν την συνέχεια των τενόντων και των παρακείμενων νεύρων και αγγείων. Όταν ένας καμπτήρας τένοντας κοπεί, δρα όπως το «λάστιχο» και τα κομμένα άκρα απομακρύνονται το ένα το άλλο. Σε περιπτώσεις που οι τραυματισμοί γίνονται με την πάλάμη και τα δάκτυλα κλειστά, όταν κρατάμε π.χ. ένα μαχαίρι, γυαλί κλπ., τα κομμένα άκρα του τένοντος, απομακρύνονται ακόμη περισσότερο όταν τα δάκτυλα τεντωθούν. Ένας τένοντας, όταν δεν έχει πλήρως κοπεί μπορεί να επιτρέπει στο δάκτυλο να κάμπτεται, αλλά προκαλεί πόνο. Ενώ αντίθετα σε πλήρη διατομή το δάκτυλο δεν μπορεί να κάνει ενεργητική κάμψη.

Μέχρι την δεκαετία του Τ970, η άμεση αποκατάσταση των τενόντων δεν ήταν δημοφιλής μεταξύ των ιατρών. Αυτό ήταν αποτέλεσμα ανάπτυξης μετεγχειρητικών συμφύσεων, δυσκαμψίας των αρθρώσεων, που οδηγούσαν τελικά σε πτωχό λειτουργικό αποτέλεσμα. Κατά την τελευταία όμως εικοσαετία, η καλύτερη και βαθύτερη κατανόηση της ανατομικής και φυσιοπαθολογίας των τενόντων καθώς και της διαδικασίας επουλώσεως επέβαλε την άμεση συρραφή ως την πλέον επωφελή για τον τραυματία.

ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΕΝΟΝΤΩΝ

Οι τένοντες αποτελούνται από ζώντα κύτταρα και συνδετικό ιστό. Η επούλωση των τενόντων αρχίζει από την ημέρα που τα αποκοπέντα άκρα έρθουν σε επαφή και τούτο επιτυγχάνεται μόνο χειρουργικά. Κατά την πρώτη εβδομάδα χαλαρός ινοβλαστικός ιστός εμφανίζεται στο σημείο της συρραφής. Κατά την δεύτερη εβδομάδα έχουμε την ανάπτυξη τενόντιων κυττάρων στην περιοχή. Την τρίτη εβδομάδα αντικαθίσταται ο ινοβλαστικός ιστός από τις τενόντιες ίνες και συνδετικό ιστό. Η χρονική περίοδος αυτή μεταξύ 2ης και 3ης εβδομάδας είναι η πλέον κρίσιμη, καθώς η όλη επιτελούμενη διεργασία μειώνει την αντοχή της συρραφής, με αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο της ρήξης. Τέλος την 4η εβδομάδα, επέρχεται ομαλοποίηση της συρραφής, που αποκτά την απαιτούμενη σταθερότητα για την έναρξη της κινητοποιήσεως. Το ύψος της διατομής καθορίζει την τεχνική της συρραφής. Ταυτόχρονα με την συρραφή του τένοντος, πρέπει να αποκαθιστώνται και όλα τα άλλα ανατομικά μόρια που έχουν τραυματιστεί (νεύρα, αγγεία, κλπ.). Μετεγχειρητικά, ανάλογα με τον τύπο τραυματισμού, το χέρι χρειάζεται είτε πλήρη ακινητοποίηση, είτε  ειδικό πρόγραμμα ελεγχόμενης κινήσεως των δακτύλων για μια περίοδο 3-4 εβδομάδων. Μετά τις 4 – 6 εβδομάδες, επιτρέπεται μεγαλύτερη, κινητοποίηση των δακτύλων, ενώ μετά τους 2 – 3 μήνες επιτρέπεται η ελεύθερη χρησιμοποίηση του χεριού. Ενίοτε πλήρης αποκατάσταση του τραυματισμένου χεριού. είναι δυνατόν να μην επιτευχθεί. Αδυναμία ενεργητικής κάμψεως των δακτύλων σημαίνει ότι Ο τένοντας έχει δημιουργήσει συμφύσεις με τους γύρω ιστούς, πράγμα που είναι μέσα στη φυσιολογική διαδικασία επουλώσεως ή ότι έχει αποκοληθεί στο σημείο συρραφής. Ανάλογα μετοντύπο του τραυματισμού, ο γιατρός σας είναι δυνατόν να συστήσει φυσιοθεραπευτική αγωγή ώστε να επιτευχθεί λύση των συμφύσεων ή ακόμη και χειρουργική επέμβαση που έχει στόχο την αφαίρεση των συμφύσεων. Στις περιπτώσεις που παρουσιάζεται ρήξη της συρραφής, η εκ νέου χειρουργική αποκατάσταση κρίνεται αναγκαία.

ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Η στενή συνεργασία χειρουργού – φυσιοθεραπευτή – ασθενούς είναι απαραίτητος για την αποκατάσταση της βλάβης. Η εφαρμογή, αυστηρά, ειδικών ασκήσεων, θα αποτρέψει το σχηματισμό συμφύσεων χωρίς να θέσει σε κίνδυνο τη διάδικασία επουλώσεως. Ακόμη και στις περιπτώσεις όπου οι συμφύσεις έχουν εμφανιστεί, η κατάλληλη φυσιοθεραπευτική αγωγή είναι δυνατόν να βοηθήσει στη λύση τους.

Συμπερασματικά, η χειρουργική των καμπτήρων τενόντων είναι απαιτητική και το καλό τελικό αποτέλεσμα είναι συνάρτηση πολλών προβλέψιμων ή απρόβλεπτων συνθηκών.

Χρόνιος πόνος στον καρπό

Ο χρόνιος πόνος στον καρπό είναι από τα πλέον δύσκολα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα του χειρουργού του χεριού. Η ιδιαιτερότητα της παθολογίας, που έχει σαν χαρακτηριστικά τη μεγάλη διάρκεια και την ανικανότητα της χρήσης του χεριού, συχνά οδηγεί σε μείωση της επαγγελματικής δραστηριότητος του ασθενούς και την αναζήτηση της λύσεως του προβλήματος από γιατρό σε γιατρό, πριν καταλήξει στο εξειδικευμένο χειρουργό του χεριού.

Το πρώτο στάδιο της θεραπευτικής προσεγγίσεως είναι το σωστό ιστορικό της πορείας της νόσου. Συνήθως, έρχεται στον ειδικό, προβάλλοντας διαγνώσεις που έχει ακούσει, πιστεύοντας ότι μ’ αυτό τον τρόπο διευκολύνει τον θεράποντα. Πρέπει όμως η περιγραφή του προβλήματος να γίνει από την αρχή. Η ύπαρξη ή μη ιστορικού κακώσεως, η παράλληλη εμφάνιση γενικότερων συμπτωμάτων και οποιαδήποτε πληροφορία, έστω και αν φαίνεται ασήμαντη, είναι χρήσιμη. Η αναφορά στο ιστορικό δεν ολοκληρώνεται με μια επίσκεψη. Η ενθάρρυνση του ασθενούς συχνά τον βοηθά να θυμηθεί γεγονότα, που προς στιγμή του διαφεύγουν. Οι προηγούμενες θεραπείες καθώς και το ευεργετικό ή μη αποτέλεσμα τους, είναι στοιχεία που βοηθούν πολύ στην περαιτέρω αντιμετώπιση.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ

Ο καρπός αποτελείται από 8 οστά, τοποθετημένα σε δύο στίχους. Στον πρώτο στίχο είναι τα σκαφοειδές, μηνοειδές, πυραμοειδές και πισοειδές και αρθρώνονται με τα δύο οστά του αντιβραχίου, την κερκίδα και την ωλένη. Στον δεύτερο στίχο ευρίσκονται το μείζον και έλασσον πολύγωνο, το κεφαλωτό και το αγκιστρωτό που αρθρώνονται με τα μετακάρπια.

Τα οστά αυτά συνδέονται μεταξύ τους, με ισχυρούς συνδέσμους. Στην ωλένια πλευρά του καρπού, προς την πλευρά δηλαδή της ωλένης, ευρίσκεται το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα, που είναι ένας συνδυασμός ανατομικών μορίων, με στόχο τη σταθερότητα στην περιοχή. Οι σύνδεσμοι αυτοί του καρπού, σε συνδυασμό με τον αρθρικό θύλακο, σχηματίζουν πέντε διαφορετικά διαμερίσματα που φυσιολογικά δεν επικοινωνούν μεταξύ τους.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Τα επώδυνα σύνδρομα του καρπού, είναι δυνατόν να διακριθούν ως αναφορά την αιτιολογία σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

Τραυματικής αιτιολογίας: Η ταξινόμηση τους είναι πολύπλοκη. Ένας αδρός διαχωρισμός είναι ο εξής:

  • κατάγματα των οστών του καρπού και της κερκίδος, ρήξη των συνδέσμων, ρήξη του τριγώνου χόνδρου και μετατραυματικές αρθρίτιδες
  • κακώσεις της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσεως
  • εξωαρθρικά αίτια όπως είναι το εξάρθρημα του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό.

Οι συνδεσμικές βλάβες που οδηγούν σε αστάθεια του καρπού, είναι και οι πλέον δύσκολες στη διάγνωση και απαιτούν συνήθως ειδικές εξετάσεις για να διαγνωστούν. Παραμελημένες μορφές τέτοιων ασταθειών, οδηγούν σε διαταραχές της σχέσεως των οστών μεταξύ τους (SLAC wrist),με αποτέλεσμα την εμφάνιση αρθρίτιδος.

Μη τραυματικής αιτιολογίας: Και εδώ τα .αίτια που είναι δυνατόν να προκαλέσουν χρόνιο πόνο στον καρπό, είναι πολλά:

  • νευρικής αιτιολογίας αίτια, όπως είναι η πίεση περιφερικών νεύρων (σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα κ.λ.π.)
  • τενοντίτιδες καμπτήρων ή εκτεινόντων τενόντων αποτέλεσμα συνδρόμων υπερχρησιμοποίησεως και εκφυλιστικών μικρορρήξεων των τενόντων.
  • εκφυλιστικές, μεταβολικές ή συστηματικές φλεγμονώδεις παθήσεις
  • φλεγμονώδεις παθήσεις από κοινά μικρόβια ε. νεοπλασίες
  • άσηπτη νέκρωση οστών (Νόσος Kienbock κ.α.)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τα χαρακτηριστικά του πόνου είναι συχνά καθοριστικά για τη διάγνωση της παθολογίας. Πόνος σε συγκεκριμένη θέση του χεριού, πόνος κατόπιν ειδικής χρήσεως του χεριού, πόνος ηρεμίας, νυκτερινός πόνος, έχουν συχνά σαν αίτιο συγκεκριμένη νόσο.

Συνήθως υπάρχει δυσκαμψία ή μυϊκή αδυναμία, είτε επακόλουθες της νόσου, είτε οφειλόμενες στη δυσχρησία του χεριού. Για τη σωστή προσέγγιση της παθολογίας, πέραν της σωστής κλινικής εκτίμησεως, συνήθως απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις όπως είναι οι εξετάσεις αίματος, ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις, το σπινθηρογράφημα των οστών, η αξονική και μαγνητική τομογραφία και το αρθρογράφημα του καρπού. Το αρθρογράφημα είναι ειδική εξέταση όπου εξετάζεται ακτινολογικά ο καρπός μετά από έγχυση σκιαγραφικού υλικού στα διαμερίσματα του.

Τα τελευταία χρόνια η αρθροσκόπηση του καρπού προσφέρει σημαντική διαγνωστική βοήθεια, καθώς επιτρέπει την άμεση επισκόπηση της αρθρώσεως χωρίς ουσιαστική χειρουργική επιβάρυνση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του χρόνιου πόνου στον καρπό, δεν δύναται να ταξινομηθεί, καθώς η μεγάλη ποικιλία των αιτίων που τον προκαλεί, απαιτεί και διαφορετική αντιμετώπιση.

Είναι δυνατόν να είναι χειρουργική (συχνότερα) είτε συντηρητική (σπανιότερα). Η επεμβατική αρθροσκόπηση, η επέμβαση δια του αρθροσκοπίου, δηλαδή, για την αντιμετώπιση των παθολογιών, πλέον της διάγνωσης τα τελευταία χρόνια, αποτελεί χρήσιμη μέθοδο ειδικά σε περιπτώσεις που η κλινικο-εργαστηριακή εκτίμηση δεν καθορίζει σαφώς τη βλάβη. Αντίθετα, σε μεγάλο αριθμό παθολογιών, η ανοικτή χειρουργική μέθοδος, κρίνεται επιβεβλημένη, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου υπάρχει οστική βλάβη. Μετεγχειρητική φυσιοθεραπευτική αγωγή, συνήθως απαιτείται για την αποκατάσταση της κινητικότητας της αρθρώσεως και την ενίσχυση του μυϊκού συστήματος.

Συνεργασίες

ερρικοσ ντυναν
 ευροκλινικη αθηνων
αθηνα mediclinic
υγεια
μητερα
βιοκλινικη αθηνων

Επικοινωνία